222 AMER‹KAN PS‹K‹YATR‹ B‹RL‹⁄‹ PS‹K‹YATR‹ ‹Ç‹N KURUL SINAVLARI HAZIRLIK VE GÖZDEN GEÇ‹RME KILAVUZU TABLO 15-1. DSM-IV-TR’nin .......’e ba¤l› [genel t›bbi durumu belirtiniz] deliryum için tan› ölçütleri A. Dikkatin odaklanmas›, sürdürülmesi veya baflka bir yöne kayd›r›lmas› yetisinin azalmas› ile birliktelik gösteren bilinç bozukluklar› (çevrenin fark›nda olma düzeyinde azalma gibi...). B. Önceden bilinen, ilerleyen veya oturmufl demans ile aç›klanamayan biliflsel de¤ifliklikler (bellek yitimi, dezoryantasyon ve konuflma bozuklu¤u gibi) veya alg› bozukluklar›n›n ortaya ç›kmas›. C. K›sa bir zaman diliminde (genellikle saatler ve günler içinde) ortaya ç›kan ve gün içinde dalgalanma e¤ilimi gösteren huzursuzluk. D. Öykü, fizik muayene veya laboratuvar verileri ile gözlemlenen belirtilerin hastan›n genel t›bbi durumunun do¤rudan fizyolojik sonuçlar›na ba¤l› oldu¤una iliflkin kan›tlar›n bulunmas›. Kodlama için not: Deliryum var olan vasküler demansa ek olarak ortaya ç›km›fl ise bunu “290.41 deliryumun efllik etti¤i vasküler demans” biçiminde kodlayarak belirtiniz. Kodlama için not: Genel t›bbi durumun ad›n› da mmHg düzeyine düfltü¤ünde konsantrasyon ve k›sasüreli ö¤renme bozulmakta; PaO2 35-45 mmHg düzeyinde ise aç›k deliryum görülmektedir (Gibson ve ark. 1981). Yo¤un bak›m ünitesindeki hastalar›n geriye dönük incelendi¤i bir analizde, deliryum geliflmeden önce hastalarda oksijenasyonla ilgili üç ölçümün (hemoglobin, hematokrit ve pulse oksimetri) ve iki metabolik stresin (sepsis, pnömoni) kötüleflti¤i, buna karfl›n hastal›k fliddetinin gruplar aras›nda farkl›l›k göstermedi¤i belirlenmifltir (Seamen ve ark. 2006). Kardiyovasküler ve Solunum Rezervleri Yaflla birlikte kardiyovasküler ve solunum rezervlerinde genifl bir düflme olur. 85 yafl›nda vital kapasite %30-40 azal›r ve arteryel-alveoler gradient genifller; 90 yafl›nda bazal PaO2 70 mmHg’ya düfler, akut hipoksiye solunum yan›t› küntleflir, maksimum kalp h›z› ve kardiyak ç›k›fl (output) azal›r (Pack ve Millman 1988). Oksijen Gereksinimi ve Anemi Brown (2000) hastanede yatan hastalarda homeostazinin, akut hastal›k ve ateflten dolay› artan O2 gereksinimiyle (Fink 1997) tehdit alt›nda oldu¤unu belirtmifltir. Anemi beyne oksijen teminini s›n›rlar ve yatan hastalarda s›k görülür. “Bazal minimum” hematokrit beyni canl› tutmaya ve watershed inmeleri önlemeye yeterli olabilir ancak özellikle s›n›rl› serebral rezervi olan hastalarda normal ifllevselli¤i desteklemeye yetmeyebilir. Eksen I’den seçerek kodlay›n›z (örne¤in, 293.0 hepatik ensefalopatiye ba¤l› deliryum). Genel t›bbi durumu Eksen III’e göre de ayr›ca kodlay›n›z (kodlar için DSMIV-TR Ek G’ye bak›n›z). ¤unu söyleyen yan›lt›c› modelin çürütülmesidir. Bu komorbid sistemik hastal›k durumu yerine, çevresel stresörler ve baz› ilaçlar›n yatk›n hastalarda deliryumu h›zland›rd›¤›nda ileri sürülmektedir. Tan›mlanan h›zland›r›c›lar›n (presipitan) tamamen farkl› ve çok say›da olmas› (Elie ve ark. 1998), ço¤u etmenin deliryum için do¤rudan nedensellik içermedi¤ini göstermektedir. Anoksi Deliryum geliflmesi ile metabolik düzensizlikler aras›nda oldu¤u öne sürülen nedensel ba¤lant› Brown (2000) ile Bourgeois ve ark. (2003) taraf›ndan sunulmufl ve fiekil 15-1’de özetlenmifltir. Nöronal Bütünlük Engel ve Romano’nun (1959) deliryum boyunca beyin enerji metabolizmas› ve nöronun ifllevsel bütünlü¤ünün incelenmesi önerisi hala geçerli olmakla birlikte , deliryumun nedensel kaskad›n› aç›klamaya çal›flan pek çok hipotez burada k›saca sunulacakt›r. Di¤er Seçici Düzenekler Bir hipoksik ensefalopati modelinde, dopamin sal›n›m›n›n 500 kat ise Gama-amino-butirik asit (GABA) düzeyinin sadece 5 kat artt›¤› gösterilmifltir (Globus ve ark. 1988). Anoksik depolarizasyon boyunca adenozin trifosfat (ATP)-ba¤›ml› tafl›y›c›larda bozulma (azalm›fl gerial›m) (Pulsinelli ve Duffy 1983) ve O2-ba¤›ml› katekol-Ometiltransferaz (COMT) enzim aktivitesinin düflmesi nedeniyle metabolizman›n azalmas› (Gibson ve ark. 1981) sonucu dopaminde ki bu art›fl geliflir. Oksijenin Rolü Oksijenin deliryumun patogenezindeki klinik önemi pek çok çal›flmada bildirilmifltir. Sa¤l›kl› genç eriflkinler aras›nda, oksijen parsiyel bas›nc› (PaO2) 45-60