438 AMER‹KAN PS‹K‹YATR‹ B‹RL‹⁄‹ PS‹K‹YATR‹ ‹Ç‹N KURUL SINAVLARI HAZIRLIK VE GÖZDEN GEÇ‹RME KILAVUZU sin bir flekilde g›da al›m›n› tamam›yla düflürerek ve yüksek- karbonhidratl› ve ya¤l› g›dalar›n al›m›n› orant›s›z bir flekilde azaltarak kilo kaybederler. Anoreksiya olan baz› bireyler kat› egzersiz programlar› uygular, ve di¤erleri basit olarak tüm zamanlarda mümkün oldu¤u kadar hareketli olur. Kendisini –zorlayarak kusma ve laksatif ve diüretik kötüye kullan›m› anorektik bireylerin kilo kaybetmeye çal›flt›klar› di¤er ç›kartma davran›fllar›d›r. Kilo kayb› ve yafl ve boy için normal a¤›rl›¤›n en az›n›n üzerinde olan beden a¤›rl›¤›n› korumay› reddetme bu bozuklu¤un en ay›rt edici nitelikte özelli¤idir. Anorektik bireylerin beden a¤›rl›k ve biçimlerini alg›lamalar›nda bir flekilde bir bozukluk vard›r. S›kl›kla açl›k derecelerinin tehlikeli oldu¤unun fark›na varamazlar. Biliflleri öylesine bozulmufltur ki kendilik de¤erlerine öncelikle beden biçimi ve kilo aç›s›ndan karar verirler. Anoreksiya nervozan›n bafllang›c›ndan sonra s›kl›kla obsesif kompulsif davran›fl geliflir. Temizlik ile ilgili obsesyon, ev temizli¤i etkinliklerinde art›fl, ve irdelemeye iliflkin daha fazla kompulsif yaklafl›m bu hastalarda seyrek olarak gözlenmez. Amenore belirgin bir kilo kayb› ortaya ç›kmadan önce görülebilir. Anoreksiya olan hastalarda s›kl›kla kötü cinsel uyum mevcuttur. Anoreksiya olan ço¤u ergen hastan›n psikososyal cinsel geliflimi gecikmifltir, ve eriflkinlerin anoreksiya nervozan›n bafllamas› ile cinselli¤e ilgileri belirgin bir flekilde azalm›flt›r. Anoreksiya nervoza olan hastalar iki gruba ayr›labilir: t›k›n›rcas›na yeme ve ç›kartmas› olanlar ve kilo kaybetmek için sadece g›da al›m›n› k›s›tlayanlar. Anoreksiya ile birlikte bulimik olan bireyler aras›nda özk›y›m giriflimleri, kendinin bir taraf›n› kesme (self-mutilation), çalma, ve madde kötüye kullan›m› (alkol kötüye kullan›m› dahil) gibi dürtüsel (impulsif) davran›fllar nispeten s›kl›kla ortaya ç›kar, ayn› zamanda bu bireyler cinsel etkinliklerinde geri durmaya daha az e¤ilimli olur ve asl›nda birçok kifliyle rastgele cinsel iliflki (promiscuous) yaflayabilir. Dahas› bulimik anorektik hastalar farkl› kiflilik bozuklu¤u tan›lar› almaya daha e¤ilimlidir (Halmi 1987). ortalar›ndan beri artmaktad›r. Anoreksiya nervozan›n yaflamboyu görülme s›kl›¤› %0.6’d›r (Lewinsohn et al. 2000). Anorektik populasyonun sadece %4-%6’s› erkektir (Hamli 1974). Anoreksiya nervozan›n gidifli kilo ve psikososyal iyileflmenin oldu¤u tek bir ataktan, nükslerle seyreden beslenme rehabilitasyonundan, ölümle sonuçlanan düzelemeyen gidifle kadar çeflitlilik gösterir. Yöntemsel olarak en doyurucu uzun-süreli takip çal›flmalar›ndan ikisi iyi –tan›mlanm›fl tedavi programlar›ndan 10 y›l sonra mortalite oran›n› %6.6 (Hamli et al. 1991) ve 30y›ll›k takip sonunda mortalite oran› %18 olarak göstermifltir (Theander 1985). Bu çal›flmalara ek olarak Hsu ve ark. ›n (1979) takip çal›flmas›nda anoreksiya olan ço¤u hasta t›bbi durumlar›nda belirgin bir iyileflme gösterebilir ancak ço¤unlu¤u hala hastal›¤a özgü psikolojik özelliklere sahiptir. Bu hastalar›n dörtte birinden az›n›n 20-50 yafllar›na kadar takip edildi¤inde iyi bir psikolojik uyum yapt›¤› düflünülebilir. Otuz y›ll›k takip çal›flmas›n›n sonunda Theander (1985) hastalar›n›n %75’inin psikolojik olarak stabil durumda olarak s›n›fland›r›labilece¤ini saptam›flt›r. Daha önceki takip de¤erlendirmelerinde bunun do¤ru olmad›¤› bulunmufltur. Genel konufluldu¤unda, daha önceleri söz edilen çal›flmalardaki kötü sonuç hastal›¤›n daha uzun sürmesi, bafllang›ç yafl›n›n daha geç olmas›, psikiyatri hastanelerine önceki baflvurular, çocuklukta sosyal uyumun kötü olmas›, hastal›k öncesi kiflilik zorluklar›, ve hastalar ve aile üyeleri aras›ndaki iliflkilerin bozuklu¤u ile ba¤lant›l›d›r. Etyoloji ve Patogenez Anoreksiya nervoza geliflmesine yol açan özgün etyoloji ve psikopatoloji bilinmemektedir. Anoreksiya nervoza ciddi bir g›da yoksunlu¤unun ard›ndan bafllar (Tablo 25-3). Ek olarak yeme davran›fl›nda baz› nörotransmiter ve nöropeptidler ifle kar›fl›r (Tablo 25-4). Tedavi Anoreksiya nervozay› tedavi etmek için t›bbi idare ve davran›flç›, bireysel, biliflsel ve aile tedavisi ile yap›lmaya çal›fl›lan çok yönlü tedavi gereklidir (Tablo 25-5). Tedavide ilk basamak anorektik hastan›n tedavi program›yla iflbirli¤i yapmas›n›n sa¤lanmas›d›r. Anoreksiya nervoza olan ço¤u hasta tedaviye karfl› ilgisizdir ve hatta tedaviye direnç gösterirler, ve terapistin ofisine akrabalar› ya da arkadafllar› taraf›ndan isteksiz olarak getirilirler. Bu hastalar için tedavinin yararlar›n› vurgulamak ve tedavinin uykusuzluk ve depresif belirtilerde hafifleme, bafl- T›bb› Komplikasyonlar Anoreksiya nervozadaki fizyolojik ve metabolik de¤iflikliklerin ço¤u açl›k durumu ya da ç›kartma davran›fl›na ikincil olarak ortaya ç›kar ve beslenme onar›m› ile geriye dönüflüm gösterir Tablo 25-2). Epidemiyoloji, Gidifl ve Prognoz Anoreksiya nervozan›n yayg›nl›¤› hem Amerika Birleflik Devletleri ve hem de Bat› Avrupa’da yirminci yüzy›l›n