mogelijk niet meer voordoen. Het is dus nu of nooit". Patiëntes die
moeilijkheden ondervinden om de behandeling gedurende de volledige
periode vol te houden, zouden kunnen geholpen worden met een
bijkomende en regelmatige follow-up via een consultatie of per telefoon.
Het vertrouwd maken van de patiënte met de Forsteo
®
pen, evenals een
adequate follow-up zijn dus van groot belang. Bovendien is het zeer
belangrijk om te benadrukken dat de patiënte slechts eenmaal in haar
leven de kans krijgt om deze botvormende therapie te volgen.
In die omstandigheden begrijpen de patiëntes doorgaans heel snel dat hun
angst ongegrond is en gaan ze met vertrouwen de behandeling van 18
maanden tegemoet.
Daarnaast werd ook opgemerkt dat het gebruik van Forsteo
®
in rust- en
verzorgingstehuizen eenvoudig is omdat de infrastructuur al bestaat. In
die context is het zelfs gemakkelijker om een dagelijkse injectie gedurende
18 maanden toe te dienen dan één injectie om de zes maanden, temeer
omdat de behandeling beperkt is in de tijd. Forsteo
®
maakt ook een betere
therapietrouw mogelijk dan injecteerbare bisfosfonaten omdat het medisch
personeel dagelijks contact heeft met de patiëntes.
en hoe de huisarts, die toch een essentiële rol speelt,
bij het proces betrekken?
Forsteo
®
is een tweedelijns behandeling , die enkel door specialisten kan
worden geïnitieerd. De huisarts kent de behandeling doorgaans minder
goed en riskeert dus om de therapie te onderbreken, te veranderen of de
patiëntes niet genoeg te motiveren om de behandeling vol te houden. Het
informeren van huisartsen maakt daarom integraal deel uit van het proces
van een goede follow-up van de behandeling.
Sommige specialisten geven hun patiëntes een inleidende brief mee
waarin het unieke werkingsmechanisme van Forsteo
®
wordt uitgelegd,
evenals het belang van het blijvend motiveren van de patiënte om haar
therapie vol te houden.
Andere huisartsen zijn op de hoogte via bijeenkomsten van lokale
kwaliteitsgroepen over osteoporose en de therapeutische mogelijkheden.
Alle deelnemers aan de rondetafel gaven aan dat de firma Lilly nog een rol
te spelen heeft in het uitgebreider informeren van huisartsen.
Forsteo®, een tHerapeutiscHe oplossing
in dit stadium van osteoporose
er werden enkele kliniscHe casussen besproken.
wiJ vermelden in de inzet de meest representatieve.
Hoe Forsteo
®
vergelijken met andere behandelingen?
Die vergelijking heeft geen zin, toch niet voor de aanwezige artsen,
omdat Forsteo
®
een zeer precieze niche heeft waarin het niet kan worden
vervangen door een andere behandeling.
Bisfosfonaten, die zeer courant worden voorgeschreven, remmen enkel de
botresorptie door een direct effect op de osteoclasten. Forsteo
®
is volgens
de deelnemers waarschijnlijk het meest krachtige botvormende middel,
met een uniek werkingsmechanisme ter hoogte van de osteoblasten.
In de klasse van de antiresorptiva heeft de komst van denosumab recent
de therapeutische mogelijkheden voor osteoporose vergroot, hetgeen een
aanzienlijke invloed op de behandeling kan hebben. Het is een krachtig
geneesmiddel door zijn snel effect op de botresorptie en heeft het voordeel
dat het snel wordt gedeactiveerd. Dat is niet het geval voor geïnjecteerde
bisfosfonaten, die verschillende maanden in het lichaam blijven.
een aanvaardbare prijs-kwaliteitverhouding
Ook al stelt de vraag zich niet rechtstreeks voor de patiëntes, toch houdt
de arts er in de huidige context rekening mee. In de praktijk zullen dus
niet noodzakelijk alle patiëntes die voldoen aan de terugbetalingscriteria
voor Forsteo
®
, het geneesmiddel ook echt krijgen. Dat geldt bijvoorbeeld
voor bedlegerige patiëntes voor wie de behandeling weinig zal opleveren
en voor patiëntes met een zeer beperkte levensverwachting. Maar
als het wordt voorgeschreven aan een gemotiveerde patiënte met
ernstige osteoporose die binnen de terugbetalingscriteria valt, is de
prijs-kwaliteitverhouding voortreffelijk, temeer omdat Forsteo
®
, door zijn
botvormende eigenschappen, pijn aan de wervelkolom snel kan verlichten.
Op dat niveau heeft het product geen gelijkwaardige tegenhanger
voor deze indicatie. Een belangrijk obstakel voor de specialist die het
geneesmiddel voorschrijft, is de administratieve last. Anderzijds, wie
Forsteo
®
uitprobeert, is er meestal voor gewonnen.
Heupfractuur als alarmsignaal
Heupfracturen van het osteoporotische type hebben een zware impact
op de morbiditeit en mortaliteit van onze verouderende bevolking. Er
bestaan geen studies naar het effect van Forsteo
®
in de preventie
van heupfracturen. In de praktijk echter brengt het zoeken naar
wervelverzakkingen bij patiëntes die een heupfractuur hebben gehad vaak
asymptomatische vertebrale fracturen aan het licht en komen ook deze
patiënten op die manier mogelijk in aanmerking voor een botvormende
behandeling met Forsteo
®
. Want, zoals vermeld aan het begin van dit
artikel, het is een feit dat prevalente fracturen de voornaamste risicofactor
voor nieuwe vertebrale fracturen vormen.
Forsteo
®
in de dagelijkse praktijk:
enkele casussen
· Een vrouw van 75, die heel vroeg in de menopauze kwam
(38 jaar) en daarom hormoonsubstitutietherapie kreeg,
ontwikkelde ondanks alles osteoporose waarvoor ze sinds
1990 initieel fluor en calcium en vervolgens verschillende
bisfosfonaten met vitamine- en calciumsupplementen slikte.
dit verhinderde niet dat ze verschillende wervelverzakkingen
kreeg, waarvoor de specialist haar uiteindelijk Forsteo
®
voorschreef. ze stond weigerachtig tegenover de injecties
en was gehecht aan haar bisfosfonaat, maar aanvaardde na
een onderzoek, waaruit bleek dat ze leed aan hypercalciurie
(waarvoor ze een thiazide kreeg), om over te schakelen op
Forsteo
®
als `unieke kans op botaanmaak'. de behandeling
had snel effect; de pijn nam af en de therapie werd zonder
bezwaren verlengd met 9 maanden.
· Een vrouw van 73, sinds tien jaar onder bisfosfonaten,
had lage lumbale pijn sinds ze was gevallen. ze geeft toe
dat ze rookt en alcohol drinkt en ze is 4cm kleiner dan bij
de eerste consultatie. röntgenfoto's brengen een tweede
wervelverzakking verzakking (van l1) en abnormale t-scores
aan het licht (lumbaal -2,6, femoraal -3,6) met bovendien een
zeer lage vitamine d-concentratie. er wordt besloten om over
te schakelen op Forsteo
®
; de t-score evolueert gunstig op
9 maanden (-1,7 en -3,4). Paracetamol wordt overbodig.
- Namen deel aan het Nederlandstalige rondetafelgesprek: drs.
Philippe Compernolle (fysische geneeskunde, Kortrijk), Joris
Callens (fysische geneeskunde, AZ Onze-Lieve-Vrouw Ter Linden,
Blankenberge & Knokke-Heist), Frank Raeman (reumatologie, Jan
Palfijn, ZNA, Antwerpen), Marc Soenen (fysische geneeskunde, AZ
St.-Lucas, Brugge) en Erwin Van Damme (fysische geneeskunde,
AZ Turnhout).
- Namen deel aan het Franstalige rondetafelgesprek: drs. Nathalie
Demeulenaere (Hôpital Ambroise Paré, Mons), Nathalie Sarlet
(CHC-Ste Elisabeth Heusy; CHU Brull, Liège) en Françoise Cornet
(CHR La Tourelle, Verviers).
FO/ELB/06/2012/249
Editeur responsable: Eli Lilly, rue de l'Etuve 52 1000 Bruxelles
Referenties
1.
Siris E, et al. Osteoporos Int. 2007 Jun;18(6):761-70.
2.
Canalis E, et al. N Engl J Med. 2007 Aug 30;357(9):905-16.
3.
Gallagher J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Mar;90(3):1583-7.
4.
Dore R, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Oct;25(10):2413-22.
7.
Lyritis G, et al. Curr Med Res Opin. 2010 Aug;26(8):1799-807.
6.
Langdahl B, et al. Calcif Tissue Int. 2009 Dec;85(6):484-93.
ORC200N.indd 2
13/09/12 09:27
Forsteo
®
, een `window oF opportunity'
dat we niet mogen missen (2/2)
ORC200F
postmenopauzale osteoporose
sommige artsen durven wel eens aarzelen om de dagelijkse
injectie voor te schrijven, uit angst voor de reacties van
de patiëntes. u heeft echter geen enkel probleem om ze te
overtuigen. Hoe doet u dat?
Een eerste antwoord vinden we in de literatuur. De werkzaamheid van
Forsteo
®
is aangetoond bij personen die ten minste twee wervelfracturen
een belangrijke risicofactor voor nieuwe fracturen hebben gehad
(1). Omdat een toereikende preventie met de vroegere behandelingen
niet mogelijk bleek te zijn, wordt het gebruik van een botvormend
geneesmiddel prioritair om botreconstructie mogelijk te maken (2) en het
risico op fracturen te verkleinen (Figuur 1) (3).
Het tweede antwoord krijgen we van de patiëntes: die vrouwen die rugpijn
hebben en daar onder lijden, moeten helemaal niet worden overtuigd.
Voor andere patiëntes, die Forsteo
®
nodig hebben omdat ze niet goed
hebben gereageerd op een eerstelijns behandeling, zou de situatie iets
moeilijker kunnen zijn. Toch kan gemakkelijk de vergelijking worden
gemaakt met diabetes of de preventie van trombo-embolie, waarvoor ook
dagelijkse onderhuidse injecties noodzakelijk zijn.
Hoe zit het met de toediening van de injectie
door de patiënte zelf?
Uit de literatuur blijkt dat wanneer dit goed wordt uitgelegd, de zelfinjectie
gemakkelijk aan te leren en uit te voeren is in de dagelijkse praktijk, ook
bij bejaarde patiëntes (4). Een vergelijkbare consensus is hoorbaar bij
de deelnemers aan de rondetafel: het aanleren van de auto-injectie van
Forsteo
®
is een proces waarmee de patiënte snel vertrouwd is, als je er de
nodige tijd aan besteedt. Het beangstigende verdwijnt snel en de patiëntes
kunnen zich al gauw zelfstandig injecteren.
De rol van gespecialiseerde verpleegkundigen (in de reumatologie)
moet dus worden benadrukt, daar waar zij beschikbaar zijn. Ook
thuisverpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen, op voorwaarde
dat ze op hun beurt zijn gesensibiliseerd voor de noodzaak van de
behandeling.
de therapietrouw is belangrijk. Hoe kan die worden verbeterd?
De therapietrouw wordt bevorderd door een eenvoudig en duidelijk
gesprek: «U heeft nu recht op deze behandeling en het gebruik ervan
is beperkt in de tijd. Het is een kans. Als u ze nu niet grijpt, zal ze zich
op basis van de rondetaFelgesprekken onder leiding van dominique-Jean bouilliez
en alex van nieuwenHove
teriparatide maakt de dag van vandaag deel uit van de behandelingsmogelijkheden voor ernstige
osteoporose. regelmatige gebruikers benadrukken de doeltreffendheid bij deze indicatie. twee
rondetafels, een nederlandstalige en een Franstalige, discussieerden eerst over de vraag hoe die
patiëntes te identificeren die het meest baat zouden hebben bij een botvormende behandeling (1/2).
daarna kwamen twee andere essentiële onderwerpen aan bod:
· Hoe vrouwen motiveren om deze injecteerbare behandeling te starten en om de dagelijkse therapie
gedurende 18 maanden voort te zetten?
· Met welke argumenten kunnen mogelijke bezwaren worden weerlegd?
1
(n = 132)
2
(n = 102)
3
(n = 164)
1
(n = 146)
2
(n = 104)
3
(n = 153)
New Vertebral Fractures by Increasing
Number of Prevalent Vertebral Fractures
% of W
omen
Placebo
Teriparatide 20g
Significant trends
P < 0,001
No significant trends
Number of Prevalent Vertebral Fractures
30
25
20
15
10
5
0
Mild
(n = 125)
Moderate
(n = 178)
Severe
(n = 95)
Mild
(n = 114)
Moderate
(n = 203)
Severe
(n = 86)
New Vertebral Fractures by Increasing
Severity of Prevalent Vertebral Fractures
% of W
omen
Placebo
Teriparatide 20g
Significant trends
P < 0,001
No significant trends
Prevalent Vertebral Fracture Grade
30
25
20
15
10
5
0
Reproduced from Gallagher et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1583-1587.
New vertebral fracture
New moderate or severe
vertebral fracture
FO/ELB/06/2012/249
Figuur 1: post-hocanalyse van de registratiestudie (3) wees uit dat het aantal en de ernst van de prevalente fracturen een onafhankelijke
predictor is voor het risico op nieuwe vertebrale fracturen in de placebogroep. in de teriparatide-groep werd het verhoogde risico op fracturen
geassocieerd met het aantal en de ernst van de prevalente fracturen niet vastgesteld.
ORC200N.indd 1
13/09/12 09:27