infliximab. In deze studie leidde initiële combinatietherapie na
één jaar tot een snellere functionele verbetering en tot minder
radiografische schade na één jaar dan initiële monotherapie (8).
Ook nieuwe gegevens van de BeSt-studie werden op dit
congres bekendgemaakt. Zo bleek dat snelle radiografische
progressie in het eerste jaar het dagelijkse functioneren over
acht jaar kan voorspellen. Patiënten met snelle radiografische
progressie werden in de BeSt-studie vaker behandeld met
initiële monotherapie dan patiënten zonder snelle radiografische
progressie (74% versus 41%) (9).
Subklinische synovitis, gevisualiseerd met power doppler, kan
in deze context helpen bij het voorspellen van radiografische
progressie (10).
Emery misschien wel de optimale weg vooruit. Die strategie werd
in de placebogecontroleerde IDEA-studie uitgetest. Patiënten
met reumatoïde artritis kregen hierin in een vroeg stadium
ofwel methotrexaat plus infliximab, ofwel methotrexaat plus
intraveneuze, hooggedoseerde steroïden toegediend. Na twee
weken behandelen trad er remissie (DAS < 1,6) op bij 22,2 procent
in de groep die infliximab kreeg en bij 8,9 procent in de groep die
corticosteroïden kreeg (p = 0,054). In de weken nadien waren de
remissiepercentages vergelijkbaar (11).
aandacht niet alleen moet uitgaan naar de gewrichten, maar
naar het gehele syndroom van reumatoïde artritis, en dit door
middel van een gepersonaliseerde aanpak. Drie factoren, namelijk
cardiovasculaire ziekten, levenskwaliteit en psychologische
comorbiditeit spelen een belangrijke rol in dat syndroom.
Betreffende cardiovasculaire risicofactoren geeft de EULAR
enkele richtlijnen. In de praktijk dient het cardiovasculaire risico
berekend te worden. Stoppen met roken is nodig. Indien er van
drie kenmerken met name een positieve reumafactor of CCP,
een ziekteduur langer dan tien jaar en extra-articulaire aantasting
minstens twee aanwezig zijn, dan dient het cardiovasculaire
risico met 1,5 vermenigvuldigd te worden. Behandeling met
statines, ACE-inhibitoren of sartanen moet dan overwogen
worden. Gebruik van NSAID's en corticosteroïden wordt het best
zo beperkt mogelijk gehouden (12).
aangetoond dat behandeling met combinatie van golimumab
en methotrexaat na 24 weken tot een verbetering van de
levenskwaliteit leidt (SF-36 PCS-verandering) die significant is
ten opzichte van de behandeling met monotherapie plus
placebo (13).
Ten slotte lijken inflammatoire cytokines een invloed te kunnen
uitoefenen op het ontstaan van depressie, naast de voor de hand
liggende invloed van functiebeperking en pijn (14). TNF-remmers
kunnen hierbij inspelen op de serotonineneurotransmissie in het
centrale zenuwstelsel (15).
voorgesteld die betrekking hadden op een nieuwe, intraveneuze
toedieningsvorm van de TNF-remmer golimumab (16). Tot nu
toe bestaat golimumab enkel in een subcutaan injecteerbare
vorm. Aan deze GO-FURTHER-studie, een dubbelblinde,
placebogecontroleerde fase 3-studie, namen 592 patiënten met
reumatoïde artritis deel. Zij leden aan actieve reumatoïde artritis,
ondanks een behandeling van minstens drie maanden met
methotrexaat. Ze kregen naast methotrexaat een behandeling
met 2mg/kg intraveneus golimumab bij aanvang, na vier
weken en dan verder om de acht weken, of een intraveneuze
placebobehandeling. Bij afwezige respons kon na 16 weken van
studiearm verwisseld worden.
Het primaire eindpunt van de studie was ACR20-repons op week
veertien.
Reeds vanaf de tweede week viel een significant hogere ACR20-
respons op in de groep met golimumab ten opzichte van de
placebogroep. Die werd respectievelijk waargenomen bij 33,2 en
11,7 procent van de patiënten (p < 0,001). Na 14 weken behaalde
58,5 procent van de met golimumab behandelde patiënten een
ACR20-respons, tegenover 24,9 procent van de met placebo
behandelde patiënten (p < 0,001). Significante verschillen tussen
actieve en placebobehandeling waren er ook voor de ACR50- en
ACR70-respons (Figuur 2), voor de DAS28-CRP-respons (p < 0,001)
en voor verbetering van de HAQ-score.
Het veiligheidsprofiel bleek in overeenstemming met dat van
TNF-remmers. Er waren lage percentages van infuusreacties.
er
er
criteria voor remissie voor klinische studies die gezamenlijk
door de EULAR en het ACR geformuleerd werden in 2011.
Twee mogelijke definities werden voorgesteld. Bij een eerste,
`booleaanse' definitie, is er hooguit één pijnlijk gewricht, hooguit
één gezwollen gewricht, bedraagt de CRP-waarde maximaal 1mg/
dl en is de score op de patient global assessment (schaal van 0 tot
10) niet hoger dan één. De tweede definitie maakt gebruik van de
SDAI-index (simplified disease activity index), die maximaal 3,3 mag
bedragen (Tabel) (1). Dit houdt onder meer in dat er niet meer
dan twee gezwollen gewrichten aanwezig zijn.
Deze nieuwe criteria voor remissie waren nodig, want uit
verschillende studies bleek dat radiografische progressie nog
steeds kon optreden onder remissie volgens de DAS28-criteria (2),
of bij klinische respons op methotrexaat (3).
Keystone, zeker wat de booleaanse definitie betreft, in vergelijking
met de voordien gehanteerde DAS28-score van minder dan 2,6
voor remissie.
Dit werd tijdens het congres bevestigd door een analyse van
Canadese patiënten behandeld met infliximab en die door
reumatologen gevolgd werden. Na zes maanden haalde
CRP-score van maximaal 2,6. Beoordeeld volgens de grenswaarde
van de SDAI-index was dit 17 procent, terwijl 8 procent voldeed
aan de nieuwe criteria van EULAR en ACR (4).
uitgevoerd van eerdere klinische studies met TNF-remmers, alsook
met golimumab. Zo bleven in de GO-BEFORE- en GO-FORWARD-
studies na 24 weken significant grotere remissiepercentages
bestaan in die groepen die startten met de combinatie van
golimumab en methotrexaat dan in de groep die startte met de
combinatie van placebo en methotrexaat (Figuur 1) (5).
de principes van treat to target volgt. De target bij reumatoïde
artritis dient een toestand van klinische remissie te zijn. Bij een
al lang bestaande aandoening kan een lage ziekteactiviteit
als doel nog aanvaardbaar zijn. Het gebruik van gevalideerde
meetinstrumenten voor de ziekteactiviteit is hierbij van zeer groot
belang. Aanpassingen van de therapie dienen minstens om de
drie maanden te gebeuren, volgens het principe van tight control,
tot het doel is bereikt. Over de termijn van drie maanden bestaat
discussie; voor sommige patiënten kan het nuttig zijn wat langer
te wachten (6).
dat remissie haalbaar is en daarom ook de doelstelling moet zijn
voor nieuwe patiënten. De kans op remissie lijkt het grootst bij
een behandeling die zeer vroeg in het ziekteproces begint (7).
Remissie is echter een complex begrip, stelt Paul Emery. Remissie
bij klinisch onderzoek impliceert niet noodzakelijk remissie bij
beeldvorming of echte remissie, zonder opspoorbare ziekte,
progressie of structurele schade.
dit kader initieel behandeld worden met vier verschillende tight
control-strategieën, met name met sequentiële monotherapie,
met een stapsgewijze therapie vertrekkend bij methotrexaat in
monotherapie en eindigend met de combinatie van methotrexaat
plus infliximab, met initiële combinatietherapie van DMARD's en
Aantal gevoelige gewrichten 1
Aantal gezwollen gewrichten 1
CRP 1mg/dl
Patient Global Assessment 1 (op een schaal van 0 tot 10)
Simplified Disease Activity Index van 3,3