membre supérieur. La toxine botulique est le traitement de
choix de la spasticité localisée et invalidante. Bien que son
action soit en théorie transitoire, elle permet au patient de
juger à moyen terme et dans les activités de la vie quoti-
dienne de l'amélioration obtenue en termes de douleur, de
confort et plus encore de fonction (marche et/ou préhen-
sion), ce qui est très utile avant de décider d'un traitement
chirurgical définitif. De plus, certains éléments plaident
pour une modification de la plasticité cérébrale après in-
jection de toxine botulique (11). Les effets secondaires sont
rares et transitoires. Il s'agit de douleurs au point d'injec-
tion, de faiblesse doses-dépendante des muscles injectés
ou voisins et de dysphagie par diffusion en cas d'injections
cervicales (12).
En Belgique, il existe 2 toxines A commercialisées: le Bo-
tox
est habituellement utilisé. La dose maximale par session
d'injection est de 360U pour le Botox
référence et chez le patient hémiplégique avec spasticité du
membre supérieur si le traitement est débuté entre 3 mois
et 1 an après l'AVC.
sélective a été réintroduite dans les années 80 par plusieurs
équipes neurochirurgicales françaises, suite au dévelop-
pement de la microchirurgie et de la stimulation nerveuse
peropératoire (Figure 2).
les nerfs moteurs périphériques destinés aux muscles pré-
sentant une spasticité excessive. Après dissection du tronc
nerveux et de ses branches collatérales, les fascicules ner-
veux moteurs sont identifiés par stimulation électrique.
Sous microscope opératoire, les fascicules sélectionnés
sont coupés partiellement sur environ 1cm. Le choix des
nerfs à sectionner ainsi que le degré de section (qui peut
varier de 25 à 100%) sont déterminés en fonction du bilan
clinique, du résultat du bloc nerveux préopératoire sys-
tématiquement réalisé, ainsi que de l'importance de la
réponse motrice à la stimulation peropératoire en amont
et en aval du site de résection. Le but de l'intervention est
d'interrompre la conduction des fibres afférentes Ia, Ib et
II qui sous-tendent le réflexe myotatique, ce qui est cor-
rélé à une réduction du réflexe H. La neurotomie touche
également les fibres efférentes motrices a et g. Toutefois,
le caractère partiel de la section permet de conserver une
force musculaire résiduelle satisfaisante, qui s'améliore
par la suite grâce aux phénomènes de réinnervation col-
latérale (6). Les fibres sensitives et sympathiques sont par
est mobilisé dès le lendemain de l'intervention.
En raison de sa grande sélectivité, cette technique est indi-
quée chez les patients présentant une spasticité localisée
invalidante, sans rétraction musculo-tendineuse associée
et réduite par un bloc diagnostique aux anesthésiques voire
par des injections de toxine botulique. La neurotomie est
principalement réalisée au niveau du nerf tibial en cas de
pied varus équin, du nerf obturateur en cas d'adduction de
hanche et au niveau du nerf musculo-cutané du bras en cas
de flexum spastique du coude. L'analyse de la littérature
basée sur des séries de cas démontre une réduction de la
spasticité et une amélioration fonctionnelle durable après
neurotomie (13). Dans le cas du pied varus équin, la neuro-
tomie tibiale réduit la spasticité et améliore la cinématique
de cheville ainsi que la stabilité du pied en phase d'appui
de façon durable (14). Les complications sont rares. Il
s'agit de retard de cicatrisation, d'oedème post-opératoire
transitoire et de troubles sensitifs avec douleurs neuropa-
thiques par manipulation ou section inadéquate de fibres
nerveuses sensitives. Ces douleurs neuropathiques sont
habituellement transitoires et surviennent dans moins de
2% des cas.
tés articulaires, de corriger les déséquilibres musculaires
et de stabiliser les articulations. La spasticité se complique
fréquemment de rétractions musculo-tendineuses et de
déformations articulaires statiques. Lorsque la kinésithé-
rapie, les postures, l'éducation du patient aux étirements et
les orthèses ne suffisent pas, la chirurgie orthopédique est
seule capable de restaurer une mobilité articulaire com-
plète. Les déformations statiques se corrigent par des pro-
cédures d'allongements tendineux (ex: le tendon d'Achille,
fléchisseurs de doigts) ou aponévrotiques (par ex: les ju-
meaux). Celles-ci peuvent éventuellement être associées à
des gestes de libération articulaire de type capsulotomie en