par le méthotrexate en monothérapie et se terminant par la
combinaison de méthotrexate et d'infliximab, une thérapie
combinée initiale composée d'ARMM et de prednisolone, et
une combinaison initiale de méthotrexate et d'infliximab. Dans
cette étude, après un an, la thérapie combinée initiale a entraîné
une amélioration fonctionnelle plus rapide et moins de dégâts
radiographiques qu'une monothérapie initiale (8).
De nouvelles données provenant de l'étude BeSt ont également
été communiquées lors du congrès. Ainsi, il s'est avéré qu'une
progression radiographique rapide durant la première année
permettait de prédire le fonctionnement journalier sur une
période de huit ans. Dans l'étude BeSt, les patients avec une
progression radiographique rapide étaient plus souvent traités
par une monothérapie initiale que les patients sans progression
radiographique rapide (74% contre 41%) (9).
Dans ce contexte, une synovite sous-clinique, visualisée par power
doppler, peut aider à prédire la progression radiographique (10).
treat-to-target est peut-être la meilleure voie à suivre. Cette
stratégie a été testée dans l'étude IDEA, une étude contrôlée
par placebo. Dans cette étude, les patients atteints d'arthrite
rhumatoïde recevaient dans un stade précoce soit la combinaison
méthotrexate plus infliximab, soit le méthotrexate plus des
stéroïdes en forte dose par voie intraveineuse. Après deux
semaines de traitement, une rémission (DAS < 1,6) a eu lieu chez
22,2% dans le groupe infliximab et chez 8,9% dans le groupe traité
aux corticostéroïdes (p = 0,054). Dans les semaines suivantes, les
pourcentages de rémission étaient comparables (11).
fallait pas uniquement s'intéresser aux articulations, mais
à l'ensemble du syndrome de l'arthrite rhumatoïde, et ce à
l'aide d'une approche individualisée. Trois facteurs, à savoir les
maladies cardiovasculaires, la qualité de vie et la comorbidité
psychologique jouent un rôle important dans ce syndrome.
L'EULAR propose quelques directives en ce qui concerne les
facteurs de risque cardiovasculaires. En pratique, il y a lieu de
calculer le risque cardiovasculaire. Un arrêt tabagique s'impose.
Si, parmi trois caractéristiques à savoir un facteur rhumatoïde
ou CCP positif, une durée de la maladie dépassant dix ans et une
atteinte extra-articulaire deux au moins sont présents, le risque
cardiovasculaire sera multiplié par 1,5. Il faut alors envisager un
l'utilisation d'AINS et de corticostéroïdes (12).
En ce qui concerne la qualité de vie, l'étude GO-FORWARD a
démontré que le traitement combinant le golimumab avec le
méthotrexate entraîne une amélioration de la qualité de vie
(changement SF-36 PCS) après 24 semaines, qui est significative
par rapport au traitement par monothérapie plus placebo (13).
Enfin, les cytokines inflammatoires semblent pouvoir favoriser la
dépression, outre leur effet évident sur la limitation fonctionnelle
et la douleur (14). Les anti-TNF peuvent avoir un effet sur la
neurotransmission de la sérotonine au niveau du système nerveux
central (15).
un nouveau mode d'administration du golimumab, un anti-TNF
(16), par voie intraveineuse, ont également été présentés. Jusqu'à
présent le golimumab n'existait que sous une forme injectable
par voie sous-cutanée. 592 patients atteints d'arthrite rhumatoïde
ont participé à cette étude GO-FURTHER, une étude en double
aveugle de phase 3 contrôlée par placebo. Ces patients souffraient
d'une forme active d'arthrite rhumatoïde, malgré un traitement
de minimum trois mois par méthotrexate. Outre le méthotrexate,
ils recevaient un traitement par golimumab à raison de 2mg/kg
au début, puis après quatre semaines, et ensuite toutes les huit
semaines, ou un traitement intraveineux par placebo. En l'absence
d'une réponse, une possibilité était offerte de changer de bras
d'étude après 16 semaines.
Le critère d'évaluation primaire de l'étude était une réponse
ACR20 à la semaine quatorze.
Dès la seconde semaine, on a remarqué une réponse ACR20
significativement plus élevée dans le groupe golimumab
par rapport au groupe placebo. Elle fut remarquée chez
respectivement 33,2 et 11,7% (p < 0,001). Après 14 semaines,
58,5% des patients traités par golimumab ont obtenu une
réponse ACR20, contre 24,9% pour les patients traités par placebo
(p < 0,001). Des différences significatives entre traitement actif et
traitement placebo existaient également pour les réponses ACR50
et ACR70 (Figure 2), pour la réponse DAS28-CRP (p < 0,001) et
pour l'amélioration du score HAQ.
Le profil de sécurité s'est avéré en concordance avec celui des anti-
TNF. Les pourcentages de réaction suite aux perfusions étaient
faibles.
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nouveaux critères de rémission pour les études cliniques, formulés
conjointement en 2011 par l'EULAR et l'ACR. Deux définitions
possibles ont été proposées. Dans une première définition, de
type «booléen», il y a maximum une articulation douloureuse,
maximum une articulation gonflée, la CRP est de maximum 1mg/
dl et le score du patient global assessment (échelle de 0 à 10) ne
dépasse pas 1. La seconde définition fait appel à l'indice SDAI
(simplified disease activity index), qui peut atteindre 3,3 maximum
(Tableau) (1). Ceci sous-entend notamment qu'il n'y a pas plus de
deux articulations gonflées.
Ces nouveaux critères de rémission étaient nécessaires, car il
ressortait de diverses études qu'une progression radiographique
pouvait encore se manifester sous rémission selon les critères
DAS28 (2), ou en cas de réponse clinique au méthotrexate (3).
assez sévères, surtout en ce qui concerne la définition booléenne,
en comparaison avec le score DAS28 utilisé antérieurement, de
moins de 2,6 pour la rémission.
Ceci a été confirmé durant le congrès par une analyse de patients
canadiens traités par infliximab et suivis par des rhumatologues.
Après six mois, 33% des patients suivis ont atteint une rémission
valeur-seuil de l'indice SDAI, ils se situaient à 17%, tandis que 8%
satisfaisaient aux nouveaux critères EULAR et ACR (4).
d'études cliniques antérieures avec des anti-TNF ainsi qu'avec le
golimumab ont été menées. Ainsi, dans les études GO-BEFORE
et GO-FORWARD, après 24 semaines, des pourcentages de
rémission significativement supérieurs persistaient dans les
groupes ayant commencé par une combinaison de golimumab et
de méthotrexate, comparés au groupe ayant commencé avec la
combinaison d'un placebo et de méthotrexate (Figure 1) (5).
suivre les principes du treat to target. Le target dans l'arthrite
rhumatoïde doit être un état de rémission clinique. Pour une
affection existant depuis longtemps, une faible activité de la
maladie peut être acceptable comme objectif. L'utilisation d'outils
d'évaluation validés pour mesurer l'activité de la maladie est d'une
grande importance. Les adaptations de la thérapie doivent avoir
lieu au moins tous les trois mois, selon le principe du tight control,
jusqu'à atteinte de l'objectif. Le délai de trois mois est sujet à
discussion; pour certains patients, il peut être utile d'attendre un
peu plus longtemps (6).
Il estime que la rémission peut être obtenue, et qu'elle doit dès
lors constituer l'objectif à atteindre pour les nouveaux patients.
La probabilité de rémission semble la plus importante pour les
traitements qui débutent très tôt dans le processus de la
maladie (7).
La rémission est toutefois une notion complexe, affirme Paul
Emery. Une rémission à l'examen clinique n'implique pas
nécessairement une rémission à l'imagerie ou une véritable
rémission, sans maladie décelable, progression ou atteinte
structurelle.
rhumatoïde pouvaient être traités initialement selon
quatre différentes stratégies de tight control, à savoir une
Nombre d'articulations sensibles 1
Nombre d'articulations gonflées 1
CRP 1mg/dl
Patient Global Assessment 1 (sur une échelle de 0 à 10)
Disease Activity Index