dullaire répond habituellement bien, la spasticité d'origine
cérébrale, particulièrement après accident vasculaire céré-
bral ou traumatisme crânien, se montre souvent plus résis-
tante. Dans ces indications, un essai thérapeutique reste
indiqué, mais son efficacité devra être soigneusement ré-
évaluée afin de ne pas poursuivre inutilement un traitement
parfois accompagné d'effets secondaires désagréables (7).
la barrière hémato-encéphalique, ce qui explique sa faible
efficacité clinique. L'administration intrathécale du baclo-
fène permet d'atteindre dans le LCR péri-médullaire des
concentrations beaucoup plus élevées, ce qui se traduit par
une efficacité accrue et l'absence d'effets secondaires sys-
témiques. Cette technique est essentiellement utilisée dans
le traitement de la spasticité généralisée des membres infé-
rieurs ou des quatre membres, consécutive à un trauma-
tisme médullaire ou une sclérose en plaques (Figure 2).
Le baclofène est administré au moyen d'un cathéter intra-
dural introduit par ponction intervertébrale et positionné
entre T6 et T9. Ce cathéter est connecté à une pompe élec-
tronique programmable implantée dans la paroi abdo-
minale. La pompe permet une distribution de baclofène
personnalisée (dose variable en fonction du moment de la
journée, bolus...). Le réservoir de 20 ou 40ml doit être rem-
pli régulièrement par ponction percutanée, à intervalles de
1 à 6 mois selon la dose requise par le patient, tandis que
les adaptations du débit se font par télémétrie. La pompe
doit être remplacée chirurgicalement tous les 7 ans environ
en raison de l'épuisement de la batterie. En Belgique, le
matériel n'est remboursé par les mutuelles qu'après réa-
lisation d'un test de 5 jours en milieu hospitalier au cours
duquel il est démontré que le baclofène injecté par ponc-
tion lombaire directe ou au moyen d'une pompe externe
entraîne une réduction significative de la spasticité.
La pompe à baclofène assure une nette réduction voire une
suppression de la spasticité, une réduction des spasmes
chez le paraplégique et une amélioration de la marche chez
le patient ambulant avec des résultats durables (8).
Les complications, dont la fréquence varie de 20 à 40%
selon les séries de la littérature, concernent principalement
le matériel implanté (rupture du cathéter, hématome, infec-
tion). Les problèmes de cathéter peuvent être à la source
d'un sevrage brutal de baclofène, dont les signes cliniques
sont une augmentation de la spasticité, du prurit, de
l'hyperthermie voire un syndrome neuroleptique malin (9).
moelle épinière, sur une profondeur d'environ 2 milli-
mètres, au niveau de la partie latérale de la zone d'entrée
de la racine postérieure sensitive (DREZ ou Dorsal Root
vical (racines C5 à T1). L'organisation topographique parti-
culière des fibres sensitives dans cette zone permet en effet
de sectionner sélectivement les fibres myotatiques et noci-
ceptives, tout en préservant les fibres lemniscales et d'évi-
ter ainsi les déficits de sensibilité. L'intervention nécessite
l'ouverture du canal rachidien par laminectomie étendue.
Après incision du sac dural, les racines postérieures sont
identifiées par stimulation électrique.
La lourdeur de ces opérations et leur morbidité élevée en
limitent les indications aux cas de spasticité sévère et dif-
fuse, non contrôlée par les autres techniques. La DREZo-
tomie est principalement utilisée pour traiter la spasticité
d'un membre supérieur douloureux chez l'adulte hémiplé-
gique. Dans les autres cas de spasticité généralisée, on pri-
vilégiera l'injection intrathécale de baclofène.
stances tel que l'alcool, le phénol ou la toxine botulique en
vue de réduire la spasticité de façon prolongée mais tran-
sitoire. L'injection d'alcool ou de phénol, peu coûteuse, est
réalisée au niveau du nerf (bloc nerveux thérapeutique)
selon une technique identique à celle du bloc diagnostique.
Abondamment utilisé dans les années 1960, l'alcool et le
phénol induisent une destruction non sélective des fibres
nerveuses, expliquant la survenue de troubles sensitifs et
de dysesthésies dans le territoire du nerf injecté. La fré-
quence de ces effets indésirables peut atteindre 30% (10).
Actuellement, cette technique est réservée à des nerfs
pauvres en fibres sensitives tels que le nerf musculo-cutané
du bras (en cas de flexum du coude) et le nerf obturateur
(en cas d'adduction spastique de hanche).
num, est la plus puissante des neurotoxines connues. Sept
toxines antigéniquement différentes (de A à G) ont été dé-
crites mais seule la toxine A est utilisée dans le traitement
de la spasticité localisée. La toxine botulique, injectée au
niveau du muscle, se fixe sur les terminaisons présynap-
tiques de la jonction neuromusculaire, empêche la libé-
ration d'acétylcholine et bloque par conséquent la neuro-
transmission entraînant une réduction de la spasticité. Un
processus de réinnervation se produit alors, expliquant la
réversibilité complète de l'effet après 3 à 6 mois.
La toxine botulique est le traitement de la spasticité dont
le niveau d'évidence scientifique est le plus élevé. De nom-
breuses études randomisées et contrôlées contre placebo
ont prouvé l'efficacité de la toxine botulique à réduire la
spasticité, à améliorer la mobilité passive et active, à ré-
duire les douleurs, à réduire l'utilisation des orthèses de