background image
langsheen de volledige bronchiale boom, m.a.w. de kleine
en grote luchtwegen (15), wat bijvoorbeeld niet het geval is
voor combinaties met grote partikels (16). Dankzij dit voor-
deel garandeert extrafijn BDP/F een uniforme behandeling
van de inflammatie en bronchoconstrictie in de kleine en
grote luchtwegen (17).
In een "head to head" study versus FP/S heeft A. Papi aan-
getoond dat het effect van extrafijn BDP/F op de centrale
luchtwegen zich uit in een effect dat ten minste gelijkwaar-
dig is aan dat van FP/S op het vlak van PEF bij matig tot
ernstig astma (18). BDP/F gaat duidelijk verder op niveau
van werkzaamheid: het verbetert het geforceerde expira-
toire volume (18), een voortreffelijke parameter voor de
functie van de kleine luchtwegen, significant.
"Die supe-
rioriteit manifesteert zich zeer snel, vanaf de tweede week,
en houdt aan tot aan het einde van de observatieperiode ",
benadrukt David Singh.
Bovendien zorgt het voor een aanzienlijke afname in closing
volume, een karakteristieke parameter voor de hyperinflatie
van de kleine luchtwegen (20). Tot slot is het effect op de bron-
chiale hyperreactiviteit significant sterker dan bij behandeling
met FP/S (p = 0,01), en dit vanaf de vierde week (20).
Superieure controle
In dit opzicht hoeft het niet te verbazen dat extrafijn BDP/F
aan een groter aantal patiënten een betere astmacontrole
biedt dan formuleringen met grotere partikels(Figuur 2) (21).
Een "real life", prospectieve studie die werd uitgevoerd bij
1.107 volwassen patiënten, waarvan 569 een vaste combi-
natie kregen, toonde aan dat BDP/F bij een groter aantal
patiënten tot volledige astmacontrole leidt vergeleken met
formuleringen met grotere partikels (22, 23). Dit vermin-
dert de symptomen overdag significant, net als het gebruik
van rescue medicatie (23).
" De diameter is wel degelijk
belangrijk voor controle, zoals werd aangetoond in een
studie waarin extrafijn BDP/F werd vergeleken met BDP/F
in grote partikels (24)", constateert hij, en voegt eraan toe
dat
"extrafijn BDP/F de enige vaste combinatie is die zorgt
voor een significant betere astmacontrole dan de referen-
ties met grote partikels (25)." Al die eigenschappen heb-
ben ertoe geleid dat BDP/F kan worden gebruikt volgens
het MART-concept. Volgens dit concept wordt het middel
gebruikt als onderhoudsbehandeling en
"on-demand", wat
leidt tot een significante verbetering van de tijd tot exacer-
batie, het aantal exacerbaties, het gebruik van orale cor-
ticosteroïden en consultaties op de spoeddienst of hospi-
talisaties in vergelijking met het klassieke concept van de
onderhoudsbehandeling in combinatie met een klassieke
SABA
"on-demand" (26).
Besluit
Hoge depositie in de kleine luchtwegen, snel en
aanhoudend effect, preventie van exacerbaties, controle die
superieur is aan die van andere combinaties: volgens
specialisten pleit alles voor extrafijn BDP/F als de referen-
tiebehandeling.
Referenties
1.
Hirota N, Martin J. Chest 2013;144(3):1026-32.
2.
Hamid Q, et al. J Allergy Clin Immunol 1997;100(1):44-51.
3.
Balzar S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(5):431-9.
4.
Nihlberg K, et al. Thorax 2010;65(8):670-6.
5.
Anderson W, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109(3):185-
189.e2.
6.
Thompson B, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;131(5):1322-8.
7.
Bourdin A, et al. Allergy 2006;61(1):85-9.
8.
Farah C, et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129(2):381-7, 387.e1.
9.
Bacsi A, et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118(4):844-50.
9.
Segal J, et al. COPD 2011;8(3):145-52.
10.
Lee JH et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20(7):575-81.
11.
Zeidler M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118(5):1075-81.
12.
Contoli M, et al. Clin Exp Allergy 2012;42(8):1150-60.
13.
Tashkin D. Allergy Asthma Proc 2002;23(4):233-42.
14.
Scichilone N, et al. J Asthma Allergy 2013;6:11-21.
15.
De Backer W, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23(3):137-48.
16.
Leach C, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108(3):195-200.
17.
Vos W, et al. Respiration. 2013 Apr 12. [Epub ahead of print].
18.
Papi A, et al. Allergy 2007;62(10):1182-8.
19.
Contoli M, et al. Allergy 2010;65(2):141-51.
20.
Scichilone N, et al. Allergy 2010;65(7):897-902.
21.
Allegra L, et al. Respir Med 2012;106(2):205-14.
22.
Terzano C, et al. Respir Res 2012;13:112. doi: 10.1186/1465-9921-13-112.
23.
Müller V, et al. BMC Pulm Med 2011;11:40.
24.
Huchon G, et al. Respir Med 2009;103(1):41-9.
25.
Barnes J, et al. Allergy Asthma Proc 2012;33(2):140-4.
26.
papi A, et al. Lancet Respir Med 2013;1(1):23-31.
MM
AD (µm)
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Steroid
LABA
BDP/F pMDI
BUD/F TH
FP/S pMDI
FP/S diskus
FP/F pMDI
Figuur 1: Grootte van de extrafijne partikels (Mass
median aerodynamic diameter of inhaled corticoste-
roids + long-acting ß2-agonist combinations) (14).
BDP/F extra jn
BUD/F
FP/S
80
60
40
20
0
p < 0,05 versus BUD/F
P
a
tiën
t
en onder c
on
tr
ole (%)
#
76
69
71
#
Figuur 2: Astmacontrole in "real life", geëvalueerd
bij 2.853 volwassen patiënten waarvan
1.380 behandeld met de combinatie ICS/LABA
in vaste dosis (21).
VC641N.indd 2
18/10/13 09:48
Improving the management of asthma: what's NEXT? Satellietsymposium
georganiseerd door de firma Chiesi in het kader van het jaarlijkse congres van de
European Respiratory Society (ERS), Barcelona, 10 september 2013.
Vaste combinatie beclomethasone
+ formoterol in extrafijne partikels
(Inuvair
®
, Chiesi): op weg naar MART
Dr. Dominique-Jean Bouilliez
Het doel van de behandeling van astma is om een goede controle over de ziekte te verkrijgen en te behouden. Helaas
lukt dit nog te zelden, en dit om verschillende redenen die zijn toe te schrijven aan zowel de patiënt als de arts, de
wijze van behandelen of de aandoening zelf. In dat kader, en omdat de kleine luchtwegen een centrale rol spelen in
de pathogenese van astma, werden de vaste combinatie van beclomethasone en formoterol in extrafijne partikels en
het concept MART (
Maintenance And Reliever Therapy) ontwikkeld.
Remodelling van de luchtwegen is één van de meest ge-
vreesde complicaties van astma, vermits dit verschijnsel
onomkeerbaar is (1).
"We moeten dit dan ook ten allen
prijze vermijden door een optimale controle over astma,
een ontstekingsziekte waarin de kleine luchtwegen een
niet-verwaarloosbare rol spelen", aldus Dirkje Postma
(Groningen). De aantasting van de kleine luchtwegen is dui-
delijk aanwezig bij zowel licht tot matig astma (2) als ern-
stig astma (3). Die aantasting vertaalt zich in een
remodel-
ling van de distale luchtwegen met verlies van longfunctie,
ook bij matig astma (4). De gemakkelijkste manier om dit
te bepalen, is waarschijnlijk een meting van het expiratoir
debiet tussen 25% en 75% van de geforceerde vitale capaci-
teit (FEF
25-75
). Maar de resultaten van die meting zijn echter
niet constant. Een meting a.d.h.v impulsoscillometrie (IOS),
waarbij het verschil tussen R5 en R20 (resistentie van het
respiratoire systeem bij 5Hz en bij 20Hz) bepaald wordt, is
betrouwbaarder om de toestand van de perifere luchtwe-
gen te beoordelen. Hoe groter dit verschil, hoe zwaarder
de aantasting.
Dankzij een behandeling met een inhaleerbaar corticoste-
roïde in extrafijne partikels kan de symptomatologie in sta-
dium 2 (volgens de GINA guidelines) van astma aanzienlijk
worden verbeterd (5). Het sop is de kool waard, want hoe
instabieler de astma , hoe zwaarder de kleine luchtwegen
worden aangetast (6), hoe hoger het risico op exacerba-
ties (7) en hoe ongunstiger de astmacontrole, gemeten
aan de hand van de ACQ (
Asthma Control Questionnaire)
(8).
"Omdat de FEV1 waarde mogelijks niet is verstoord in
geval van aantasting van de kleine luchtwegen (9), moe-
ten de resultaten van dit onderzoek behoedzaam worden
geïnterpreteerd", concludeert Dirkje Postma, waarbij ze
erop wijst dat
"IOS zeer nuttig kan zijn om aantasting van
de kleine luchtwegen bij patiënten met inspanningsastma
aan te tonen (10)."
Klinisch van zeer groot belang
Op klinisch vlak is aandacht voor de kleine luchtwegen heel
belangrijk, zeker omdat de diameter van stuifmeelkorrels
varieert tussen 0,5 en 4,5µ (9), en die van secreties van
huisdieren kan schommelen tussen 1 en 5µ (10). Andere
allergenen hebben een grotere diameter.
De kleine luchtwegen worden in deze context een thera-
peutisch doelwit dat niet mag worden verwaarloosd, en dat
met extrafijne partikels kan worden bereikt (12).
Er bestaat geen twijfel over: de vaste combinatie beclo-
methasone en formoterol (BDP/F) in extrafijne partikels
verbetert astmacontrole significant.
"De totale oppervlakte van de kleine luchtwegen bedraagt
140m², die van de centrale luchtwegen bedraagt nauwe-
lijks 290cm²... Het ligt dan ook voor de hand dat hun belang
allesbehalve verwaarloosbaar is", aldus David Singh (Man-
chester). Ondanks een gemiddelde diameter
2mm heb-
ben ze een hoge concentratie corticosteroïdreceptoren en
bèta
2
-adrenerge receptoren. Die laatste zijn duidelijk min-
der vertegenwoordigd ter hoogte van de centrale luchtwe-
gen (13).
"Ingrijpen op het niveau van de kleine luchtwegen
lijkt dan ook cruciaal en dat kan met extrafijn BDP/F om-
dat de diameter van de partikels ongeveer 1,5µm bedraagt
(Figuur 1) (14)." Meer nog: de partikels worden afgezet
V
C641N INU/2013022/NL/V1
"De disfunctie ter hoogte van de kleine luchtwegen is klinisch rele-
vant omdat we ze aantreffen in alle stadia van astma. Ze doet zich
voor na inhalatie van allergenen en is geassocieerd met een zwaardere
symptomatologie op het vlak van bronchiale hyperreactiviteit,
risico op inspanningsastma en exacerbaties, en met een minder goede
astmacontrole
."
Prof. Dirkje Postma
VC641N.indd 1
18/10/13 09:48