![]() waarmee toch rekening moet worden gehouden (8). Het nut van de toevoeging van een anticoagulans werd ontkracht in de studie APPRAISE-2. Daaruit bleek dat apixaban niet doel- treffender is dan placebo bovenop dubbele inhibitie. Boven- dien vermenigvuldigt dit het risico op bloedingen met 2,59 (p = 0,001) (9). ATLAS-ACS 2 TIMI-51 deed die vaststel- ling echter teniet. In de studie werden 15.526 patiënten op- genomen, die waren gehospitaliseerd voor een acuut coronair event en die een placebo kregen of rivaroxaban 2,5mg bid of 5mg bid bovenop een antiaggregatiebehandeling met en- kel ASA (7%) of dubbele inhibitie (93%) (10). Met een NNT = 56 is de werkzaamheid van rivaroxaban duidelijk in deze populatie (HR = 0,84, p = 0,002). Dit effect was bijzonder duidelijk met de dosis van 2,5mg: HR = 0,84 (p = 0,02) voor de samengestelde primaire score (overlijden als gevolg van een vasculaire oorzaak/infarct/CVA), HR = 0,66 (p = 0,002) voor overlijden als gevolg van een cardiovasculaire oorzaak en HR = 0,68 (p = 0,002) voor de overlijden voor alle oorzaken samen (Figuur 1). Het risico op dodelijke bloedingen was echter niet verhoogd (10). stenttrombose (HR = 0,69, p = 0,02) (11). Tot slot rest er nog de groep patiënten die een acuut coronair event combineren met voorkamerfibrillatie (2 tot 21% van de coronaire patiënten). Voor hen is het risico op overlijden 1,9 tot 2,2 hoger dan voor patiënten zonder fibrillatie (12). maar verhoogt ze het risico op bloedingen significant (13), "daarom wordt in de aanbevelingen van de ESC de duur van die tritherapie zo kort mogelijk gehouden bij patiënten met voorkamerfibrillatie met PCI (14)", aldus Keith Fox (Edinburgh). Omdat we nog niet beschikken over voldoende studies met NOAC's, is het nog te vroeg om ze bij deze indicatie voor te schrijven. Binnenkort zouden we meer moeten weten, zodra de resultaten van de studie PIONNEER AF-PCI met rivaroxaban beschikbaar zijn (15). ban 2,5mg na een acuut coronair event? Dat zijn voornamelijk patiënten die geen cerebrovasculair accident hebben gehad, zonder duidelijk teken van behandeling en zonder zwaar risico, die geen concomitante antistollingsbehandeling krijgen". 1. oxfordjournals.org/content/34/27/2094.full.pdf+html 11. Gibson C, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62(4):286-90. 12. Hersi A, et al. Angiology 2012;63(6):466-71. 13. Lamberts M, et al. Circulation 2012;126(10):1185-93. 14. Lip G, et al. Thromb Haemost 2010;103(1):13-28. 15. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01830543 werd namelijk aangetoond dat rivaroxaban, een directe en selectieve inhibitor van factor Xa, duidelijk winst opleverde in vergelijking met warfarine wat betreft de vermindering van het risico op cerebrovasculair accident of systemische embolie bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie (HR = 0,79, p < 0,001 voor non-inferioriteit) (1). "Die vaststelling werd gedaan in een veiligheidscontext", merkt John Camm (Londen) overigens op, "omdat het een bloedingenprofiel heeft dat vergelijkbaar is met dat van warfarine maar minder intracraniale of dodelijke bloedingen veroorzaakt." Omdat het, net als de andere NOAC's, de mortaliteit verlaagt, is het logisch dat het werd opgenomen in de aanbevelingen van de ESC in klasse IB wanneer een vitamine K-antagonist bij deze patiënten niet kan worden gebruikt, of in klasse IIaA voor gebruik in de eerste lijn (2). "Een NOAC kiezen, is hoe dan ook niet gemakkelijk", vervolgt hij, "maar rivaroxaban is wel het enige wat beschikbaar is onder een vorm die slechts één toediening per dag vereist, wat onmiskenbaar tegemoetkomt aan de behoeften van de patiënten. En het verbetert de therapietrouw." uitgesloten van klinische studies. Met rivaroxaban was dat niet het geval. Voor dit geneesmiddel bleek uit een subanalyse van ROCKET-AF dat patiënten niet meer risico op bloedingen lopen na de leeftijd van 75 jaar dan wanneer ze jonger zijn, en dat het middel minstens even doeltreffend is (3). Voor patiënten met nierinsufficiëntie is de winst van rivaroxaban ten opzichte van warfarine vergelijkbaar met wat wordt vastgesteld in secundaire preventie, bevestigt de analyse van de subpopulatie van patiënten die een cerebrovasculair accident (n = 4.907) of een transient ischemic attack (n = 2.561) hadden dat rivaroxaban minstens even doeltreffend is als warfarine (4). Tot slot en dat is nieuw vertonen de patiënten die cardioversie of ablatie hebben ondergaan, een vergelijkbare hospitalisatiegraad onder rivaroxaban of warfarine, met een lagere incidentie van overlijden, zij het niet significant (5). Het verhaal is echter nog lang niet uit. In verschillende situaties kan de toediening van een NOAC zinvol zijn. In X-VERT, X-TRA, VENTURE-AF en XANTUS zullen enkele van die situaties worden onderzocht. over EBM-elementen opgenomen in de recent verschenen aanbevelingen van de ESC/EHRA (6)", aldus Hein Heidbuchel (KU Leuven), chairman van die aanbevelingen, "die u kunt terugvinden op de website www.NOACforAF.eu". Opvallend in deze aanbevelingen is dat het belang van de therapietrouw wordt benadrukt, die ten minste 80% moet bedragen om een significant effect te verkrijgen. In dit kader is het voordeel van een inname eenmaal daags aangetoond voor talrijke andere aandoeningen. Tot op vandaag wordt geen systematische biologische monitoring voorgesteld: controle van het antistollingsniveau is enkel aangewezen in geval van een hoog risico op bloeding of trombose. Voor de praktijk onthouden we ten slotte dat een CHADS2- VASc-score > 2 een levenslange antistollingsbehandeling vereist, ongeacht of de VF paroxismaal dan wel permanent is. De komst van de NOAC's zou die behandeling moeten vergemakkelijken en optimaliseren, met een beperking van het risico op bloedingen. in de vorming van arteriële trombi. Er is ook de activering van de omzetting van fibrinogeen in fibrine (7). Dit verklaart volgens Freek Verheugt (Amsterdam) de voordelen die worden vast- |