waarmee toch rekening moet worden gehouden (8). Het nut
van de toevoeging van een anticoagulans werd ontkracht in
de studie APPRAISE-2. Daaruit bleek dat apixaban niet doel-
treffender is dan placebo bovenop dubbele inhibitie. Boven-
dien vermenigvuldigt dit het risico op bloedingen met 2,59
(p = 0,001) (9). ATLAS-ACS 2 TIMI-51 deed die vaststel-
ling echter teniet. In de studie werden 15.526 patiënten op-
genomen, die waren gehospitaliseerd voor een acuut coronair
event en die een placebo kregen of rivaroxaban 2,5mg bid
of 5mg bid bovenop een antiaggregatiebehandeling met en-
kel ASA (7%) of dubbele inhibitie (93%) (10). Met een NNT
= 56 is de werkzaamheid van rivaroxaban duidelijk in deze
populatie (HR = 0,84, p = 0,002). Dit effect was bijzonder
duidelijk met de dosis van 2,5mg: HR = 0,84 (p = 0,02) voor
de samengestelde primaire score (overlijden als gevolg van een
vasculaire oorzaak/infarct/CVA), HR = 0,66 (p = 0,002) voor
overlijden als gevolg van een cardiovasculaire oorzaak en HR
= 0,68 (p = 0,002) voor de overlijden voor alle oorzaken
samen (Figuur 1). Het risico op dodelijke bloedingen was
echter niet verhoogd (10).
stenttrombose (HR = 0,69, p = 0,02) (11).
Tot slot rest er nog de groep patiënten die een acuut coronair
event combineren met voorkamerfibrillatie (2 tot 21% van
de coronaire patiënten). Voor hen is het risico op overlijden
1,9 tot 2,2 hoger dan voor patiënten zonder fibrillatie (12).
maar verhoogt ze het risico op bloedingen significant (13),
"daarom wordt in de aanbevelingen van de ESC de duur van
die tritherapie zo kort mogelijk gehouden bij patiënten met
voorkamerfibrillatie met PCI (14)", aldus Keith Fox (Edinburgh).
Omdat we nog niet beschikken over voldoende studies met
NOAC's, is het nog te vroeg om ze bij deze indicatie voor te
schrijven. Binnenkort zouden we meer moeten weten, zodra
de resultaten van de studie PIONNEER AF-PCI met rivaroxaban
beschikbaar zijn (15).
ban 2,5mg na een acuut coronair event? Dat zijn voornamelijk
patiënten die geen cerebrovasculair accident hebben gehad,
zonder duidelijk teken van behandeling en zonder zwaar
risico, die geen concomitante antistollingsbehandeling krijgen".
1.
oxfordjournals.org/content/34/27/2094.full.pdf+html
11. Gibson C, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62(4):286-90.
12. Hersi A, et al. Angiology 2012;63(6):466-71.
13. Lamberts M, et al. Circulation 2012;126(10):1185-93.
14. Lip G, et al. Thromb Haemost 2010;103(1):13-28.
15. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01830543
werd namelijk aangetoond dat rivaroxaban, een directe en
selectieve inhibitor van factor Xa, duidelijk winst opleverde in
vergelijking met warfarine wat betreft de vermindering van het
risico op cerebrovasculair accident of systemische embolie bij
patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie (HR = 0,79, p <
0,001 voor non-inferioriteit) (1). "Die vaststelling werd gedaan
in een veiligheidscontext", merkt John Camm (Londen) overigens
op, "omdat het een bloedingenprofiel heeft dat vergelijkbaar is
met dat van warfarine maar minder intracraniale of dodelijke
bloedingen veroorzaakt."
Omdat het, net als de andere NOAC's, de mortaliteit verlaagt,
is het logisch dat het werd opgenomen in de aanbevelingen
van de ESC in klasse IB wanneer een vitamine K-antagonist bij
deze patiënten niet kan worden gebruikt, of in klasse IIaA voor
gebruik in de eerste lijn (2). "Een NOAC kiezen, is hoe dan
ook niet gemakkelijk", vervolgt hij, "maar rivaroxaban is wel
het enige wat beschikbaar is onder een vorm die slechts één
toediening per dag vereist, wat onmiskenbaar tegemoetkomt
aan de behoeften van de patiënten. En het verbetert de
therapietrouw."
uitgesloten van klinische studies. Met rivaroxaban was dat niet
het geval. Voor dit geneesmiddel bleek uit een subanalyse van
ROCKET-AF dat patiënten niet meer risico op bloedingen lopen
na de leeftijd van 75 jaar dan wanneer ze jonger zijn, en
dat het middel minstens even doeltreffend is (3). Voor patiënten
met nierinsufficiëntie is de winst van rivaroxaban ten opzichte
van warfarine vergelijkbaar met wat wordt vastgesteld in
secundaire preventie, bevestigt de analyse van de subpopulatie
van patiënten die een cerebrovasculair accident (n = 4.907)
of een transient ischemic attack (n = 2.561) hadden dat
rivaroxaban minstens even doeltreffend is als warfarine (4).
Tot slot en dat is nieuw vertonen de patiënten die
cardioversie of ablatie hebben ondergaan, een vergelijkbare
hospitalisatiegraad onder rivaroxaban of warfarine, met een
lagere incidentie van overlijden, zij het niet significant (5).
Het verhaal is echter nog lang niet uit. In verschillende situaties
kan de toediening van een NOAC zinvol zijn. In X-VERT, X-TRA,
VENTURE-AF en XANTUS zullen enkele van die situaties worden
onderzocht.
over EBM-elementen opgenomen in de recent verschenen
aanbevelingen van de ESC/EHRA (6)", aldus Hein Heidbuchel
(KU Leuven), chairman van die aanbevelingen, "die u kunt
terugvinden op de website www.NOACforAF.eu".
Opvallend in deze aanbevelingen is dat het belang van de
therapietrouw wordt benadrukt, die ten minste 80% moet
bedragen om een significant effect te verkrijgen. In dit kader is
het voordeel van een inname eenmaal daags aangetoond voor
talrijke andere aandoeningen.
Tot op vandaag wordt geen systematische biologische
monitoring voorgesteld: controle van het antistollingsniveau is
enkel aangewezen in geval van een hoog risico op bloeding
of trombose.
Voor de praktijk onthouden we ten slotte dat een CHADS2-
VASc-score > 2 een levenslange antistollingsbehandeling
vereist, ongeacht of de VF paroxismaal dan wel permanent
is. De komst van de NOAC's zou die behandeling moeten
vergemakkelijken en optimaliseren, met een beperking van het
risico op bloedingen.
in de vorming van arteriële trombi. Er is ook de activering van
de omzetting van fibrinogeen in fibrine (7). Dit verklaart volgens
Freek Verheugt (Amsterdam) de voordelen die worden vast-