![]() respectievelijk) bij patiënten met een matig risico, dus met een gewicht < 60kg, een creatinineklaring tussen 30 en 50ml/min of het concomitante gebruik van een glycoproteïne P-inhibitor (9). Om het hogere trombo-embolische risico te vermijden dat we systematisch tegenkomen op het einde van de studie, kre- gen de patiënten toestemming om een Vitamine K antagonist of een NOAC te nemen als de arts het goedkeurde. Tot slot wor- den in de analyse van ENGAGE AF ook farma-economische en biomarkers. "Al die elementen maken van ENGAGE AF een studie met een uniek profiel die is bedoeld om ongeziene informatie uit te brengen in de wereld van de coagulatie", besluit Robert Giugliano (Harvard). de XIX was een idee van de onderzoekers van de studie over edoxa- ban (Edo is de oude Japanse naam van Tokio. Gecombineerd met Xa om de werkwijze uit te drukken, duidt de naam ook op de betrokkenheid van de Japanse firma in dit domein). In deze gerandomiseerde dubbelblinde non-inferioriteitsstudie van fase III werd edoxaban 60mg of 30mg (bij patiënten die 60kg wegen, of met een creatinineklaring tussen 30 en 50ml/ min, of bij patiënten die tegelijk een glycoproteïne P-inhibitor gebruiken) vergeleken met warfarine bij patiënten met een acute veneuze trombo-embolische ziekte. De patiënten werden gerandomiseerd in de acute fase van het accident en kregen initieel allemaal een LMWH of UFH gedu- rende minstens 5 dagen. Het primaire evaluatiecriterium werd bepaald door recidief van de veneuze trombo-embolische ziek- te (diepe veneuze trombose of fatale of niet-fatale longembo- lie). Het werd geëvalueerd na een opvolging van 12 maanden met een variabele behandelingsduur van 3 maanden tot 1 jaar. "De ervaring toont ons dat artsen meer geneigd zijn om nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's) op te nemen in een studie om- dat ze een garantie op een goede coagulatie krijgen dankzij het voorschrijven van een LMWH in de groep onder warfarine", merkt Harry Buller op als hij de bijzondere opzet van Hokusai uitlegt. van een dosis van 30mg voor patiënten die minder dan 60kg wegen of waarvan de creatinineklaring tussen 30 en 50ml/ min ligt. Tot slot werden in Hokusai de patiënten met diepe veneuze trombose (60%, ofwel 4.921 waarvan 2.468 onder edoxaban) of longembolie (40%, ofwel 3.319 waarvan 1.650 onder edoxaban) apart geanalyseerd. 28% hiervan had een ernstige ziekte met een concentratie NT-proBNP 500pg/ml of een rechterventrikeldisfunctie. aangetoond op het vlak van werkzaamheid. De non-inferio- riteit (die wordt vereist door de FDA om NOAC's goed te keuren) ten aanzien van warfarine werd bewezen na een follow-upperiode van 12 maanden (HR = 0,89, p < 0,001). Het verschil is nog duidelijker als we ons beperken tot de pe- riode onder behandeling (HR = 0,82). "De patiënten met de ernstigste aandoeningen halen het meest uit de behandeling met 3,3% events versus 6,2% onder warfarine, dus een afname van 48%! We zien zelfs geen enkel event tijdens bijna 180 dagen na de eerste maand...", vervolgt hij. Hij merkt trouwens ook op dat patiënten onder warfarine een uitstekende TTR (de tijd die verstrijkt onder INR 2,0-3,0) hadden (63,5%, ook al over- schrijdt die TTR zelden de 60% in klinische studies). zien edoxaban duidelijk minder ernstige of klinisch significante bloedingen veroorzaakte (samengesteld criterium waarbij de incidentie van klinisch significante ernstige en niet-ernstige bloedingen wordt gecombineerd) (HR = 0,81, p = 0,004) en een kleinere incidentie van klinisch niet-significante bloedin- gen (HR = 0,80, p = 0,004). Deze opmerking is vooral erg actueel in de groep van patiënten die wordt behandeld met de dosis van 30mg. inferieur aan warfarine op het vlak van werkzaamheid, maar met significant minder bloedingen in de algemene populatie duikt er al heel vroeg een verschil op. Het is trouwens opmerkelijk beter bij patiënten met een ernstige longembolie (dragers van een rechterventrikeldisfunctie met hoge ProBNP- concentraties). De andere belangrijke conclusie van deze studie is dat de werkzaamheid hetzelfde blijft indien de dosis wordt verlaagd van 60 naar 30mg bij patiënten die minder dan 60kg wegen of bij wie de creatinineklaring tussen 30 en 50ml/min ligt. rebrovasculaire accidenten, hartdecompensatie, hospitali- saties en overlijden (1). De ontwikkeling van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's) en nieuwe antiaritmica leidde tot een grondige verschuiving in de Amerikaanse (2) en Europese (3) aanbevelingen. Deze richtlijnen moeten echter ook wor- den nageleefd, en dat is wat in "PREFER in AF" (PREvention oF thromboembolic events European Registry in Atrial Fibril- lation) werd onderzocht. Er werd hiervoor een multinatio- naal, multicentrisch, prospectief en observationeel register opgericht. "Dit register kreeg de financiële steun van Daiichi- Sankyo. Er werden 7.243 patiënten met voorkamerfibrillatie in opgenomen van wie de gemiddelde cardiovasculaire risicoscore CHA frey Weitz (Hamilton, Canada). Aan de hand van dit register werd een situatie aangetoond die algemeen bevredigend was met een behandeling met vooral antiaritmica in het geval van paroxismale fibrillatie en een behandeling met voornamelijk anticoagulantia als de fibrillatie permanent is. Hierbij dient perfectioneerd, vermits 66,3% van de patiënten Vitamine K antagonisten (VKA) krijgt, 9,9% een combinatie VKA + een plaatjesremmer en 6,1% een NOAC (4). "Bovendien, naast het feit dat bijna 25% geen enkele behandeling krijgt, is de TTR (Time in Therapeutic INR range) suboptimaal in 30% van de gevallen. Artsen onderschatten dit vaak en het onderstreept het grote belang van NOAC's waarvoor geen opvolging meer nodig is", vervolgt Weitz. "Meer nog, in dit onderzoek werd aange- toond dat bijna 10% van de patiënten voor deze indicatie een combinatie van een VKA + een plaatjesremmer krijgt, of twee plaatjesremmers, zonder dat die combinaties in de meerderheid van de gevallen aangewezen zijn..." cerebrovasculaire accidenten staat vandaag de dag buiten kijf, zoals onlangs nog werd aangetoond in een meta-analyse met 51.896 patiënten met voorkamerfibrillatie: -18% cerebrovas- culaire accidenten, -13% ischemische accidenten, -51% in- tracraniale hemorragische accidenten, -9% mortaliteit, -18% ernstige bloedingen... (5). Ze zijn evenwel niet allemaal even- waardig, vooral op het vlak van de interacties die kunnen op- treden, interacties die verschillen naargelang het NOAC dat we met de vinger wijzen. "Het is dus belangrijk dat de cardioloog zich individueel informeert over de interacties", merkt Robert Giugliano (Harvard) op. Wat edoxaban betreft, hebben recente studies aangetoond dat het niet tot ernstige bloedingen leidt en dat er geen risico op ernstige bijwerkingen is, als de dosis wordt aangepast aan de creatinineklaring (6). Beter nog, patiënten die dialyse nodig hebben kunnen edoxaban 15mg/dag nemen zonder groot risico (7). We herhalen dat edoxaban factor Xa rechtstreeks remt, dat het een korte halfwaardetijd en een snel effect heeft, en dat de optimale dosis is vastgelegd op 60mg per dag in één inname (8). Dit wordt momenteel bestudeerd in de studie ENGAGE AF-TIMI 48 bij patiënten met voorka- merfibrillatie in een hoge dosis (60mg/d) en in een lage dosis (30mg/d) versus placebo. De mogelijkheid bestaat om de twee |