C A R D I O L O G I E
Bloedvaten, Hart, Longen
n
Vol 18
n
Nr 8
n
2013
27
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Procoralan 5mg Procoralan 7,5mg: filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE
SAMENSTELLING: Procoralan 5mg: Een filmomhulde tablet bevat 5mg ivabradine (gelijk aan 5,390mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof met
bekend effect: 63,91mg lactosemonohydraat. Procoralan 7,5mg: Een filmomhulde tablet bevat 7,5mg ivabradine (gelijk aan 8,085mg ivabradine als
hydrochloride). Hulpstof met bekend effect: 61,215mg lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie de Samenvatting van de
Productkenmerken. FARMACEUTISCHE VORM: Procoralan 5mg: Filmomhulde tablet. Zalmkleurige, langwerpige, filmomhulde tablet, met aan beide
zijden een breukstreep, met "5" op één kant en
op de andere kant. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. Procoralan 7,5mg: Filmomhulde
tablet. Zalmkleurige, driehoekige, filmomhulde tablet met "7,5" op één kant en
op de andere kant. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Behandeling
van coronairlijden: Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris, bij volwassenen met coronaire hartziekte die een normaal
sinusritme hebben. Ivabradine is geïndiceerd voor gebruik: - bij volwassenen die intolerant zijn of een contra-indicatie hebben voor bètablokkers - of in
combinatie met bètablokkers bij patiënten die met een optimale bètablokkerdosis onvoldoende onder controle zijn en bij wie de hartfrequentie > 60 spm
bedraagt. Behandeling van chronisch hartfalen: Ivabradine is geïndiceerd bij chronisch hartfalen NYHA-klasse II tot IV met systolische disfunctie, bij
patiënten in sinusritme en bij wie de hartfrequentie 75 spm is, in combinatie met standaardbehandeling, inclusief behandeling met bètablokkers, of
wanneer behandeling met bètablokkers is gecontra-indiceerd of niet wordt getolereerd. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: Voor de
verschillende doseringen zijn filmomhulde tabletten met 5mg en 7,5mg ivabradine verkrijgbaar. Behandeling van coronairlijden: De normaal aanbevolen
startdosis ivabradine is 5mg tweemaal daags. Na drie tot vier weken behandeling, kan de dosering worden verhoogd naar 7,5mg tweemaal daags
afhankelijk van de therapeutische respons. Als tijdens de behandeling de hartfrequentie voortdurend daalt tot onder 50 slagen per minuut (spm) in rust of
de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie, dient de dosering naar beneden
worden getitreerd inclusief de mogelijke dosis van 2,5mg tweemaal daags (een halve 5mg tablet tweemaal daags). De behandeling dient te worden gestopt
als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren. Behandeling van chronisch hartfalen: De behandeling dient
alleen te worden geïnitieerd bij een patiënt met stabiel hartfalen. Het is raadzaam dat de behandelend arts ervaring heeft met de behandeling van chronisch
hartfalen. De gewoonlijk aanbevolen aanvangsdosis ivabradine is tweemaal daags 5mg. Na een behandelingsduur van twee weken kan de dosis worden
verhoogd tot tweemaal daags 7,5mg wanneer de hartfrequentie in rust voortdurend boven de 60 spm is of worden verlaagd tot tweemaal daags 2,5mg
(tweemaal daags een halve tablet van 5mg) wanneer de hartfrequentie in rust voortdurend onder de 50 spm is of bij symptomen in verband met bradycardie
zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie. Wanneer de hartfrequentie tussen de 50 en 60 spm is, dient de dosis van tweemaal daags 5mg te worden
gehandhaafd. Wanneer tijdens de behandeling de hartfrequentie voortdurend daalt tot onder de 50 slagen per minuut (spm) in rust, of de patiënt symptomen
in verband met bradycardie ondervindt, moet de dosis tot de volgende lagere dosis worden getitreerd bij patiënten die tweemaal daags 7,5mg of tweemaal
daags 5mg krijgen. Wanneer de hartfrequentie voortdurend stijgt tot boven de 60 slagen per minuut in rust, kan de dosis tot de volgende hogere dosis
worden getitreerd bij patiënten die tweemaal daags 2,5mg of tweemaal daags 5mg krijgen. Wanneer de hartfrequentie lager blijft dan 50 spm of symptomen
van bradycardie aanhouden, moet de behandeling worden gestaakt. Speciale populatie: Oudere patiënten. Bij patiënten van 75 jaar of ouder dient, indien
noodzakelijk, voordat men titreert naar hogere doseringen een lagere startdosis te worden overwogen (2,5mg tweemaal daags, d.w.z. een halve 5mg tablet
tweemaal daags). Patiënten met nierfunctiestoornis: Er is geen aanpassing van de dosering nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie en creatinineklaring
boven 15 ml/min. Er zijn geen gegevens beschikbaar van patiënten met creatinineklaring onder 15 ml/min. Ivabradine dient daarom voorzichtig gebruikt te
worden bij deze populatie. Patiënten met leverfunctiestoornis: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis.
Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van ivabradine bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis. Ivabradine is gecontra-indiceerd voor gebruik
bij patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie, omdat dit niet is onderzocht in deze populatie en een grote toename van totale blootstelling wordt
verwacht. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ivabradine bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen
gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Tabletten dienen tweemaal daags oraal te worden ingenomen, d.w.z. één keer `s morgens en één keer `s
avonds tijdens de maaltijd. CONTRA-INDICATIES: - Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen - Hartfrequentie in
rust lager dan 60 slagen per minuut vóór behandeling - Cardiogene shock - Acuut myocard infarct - Ernstige hypotensie (< 90/50 mmHg) - Ernstige
leverinsufficiëntie - Sick sinus syndroom - Sino-atriaal blok - Instabiel of acuut hartfalen - Pacemakerafhankelijkheid (hartfrequentie uitsluitend bepaald door
de pacemaker) - Instabiele angina pectoris - 3e graads AV-blok - Combinatie met sterke cytochroom P450 3A4-remmers zoals azol-antischimmelmiddelen
(ketoconazol, itraconazol), macrolide antibiotica (claritromycine, erytromycine oraal, josamycine, telitromycine), HIV-proteaseremmers (nelfinavir, ritonavir)
en nefazodon - Zwangerschap, borstvoeding. BIJZONDER WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK*: Bijzondere waarschuwingen:
Cardiale aritmieën: Ivabradine wordt niet aanbevolen bij patiënten met atriumfibrilleren of andere cardiale aritmieën die de functie van de sinusknoop
verstoren. Geadviseerd wordt om patiënten die met ivabradine worden behandeld regelmatig klinisch te controleren op het voorkomen van atriumfibrilleren
(langdurig of paroxismaal). Patiënten met chronisch hartfalen met intraventriculaire geleidingsstoornissen en ventriculaire dissynchronie dienen nauwlettend
te worden gemonitord; ivabradine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een 2e graads AV-blok. Bradycardie: Ivabradine dient niet geïnitieerd te worden
bij patiënten met een rusthartfrequentie die voor behandeling lager is dan 60 slagen per minuut. Als tijdens de behandeling de rusthartfrequentie voortdurend
daalt tot onder 50 spm of de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie dient de dosering naar beneden te worden getitreerd of de
behandeling te worden gestopt als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren. Combinatie met
calciumkanaalblokkers (bijv. verapamil of diltiazem): het gebruik wordt niet aanbevolen. Bij patiënten met hartfalen met NYHA functionele
classificatie IV: het gebruik van ivabradine dient voorzichtig te zijn. Beroerte: Het gebruik van ivabradine wordt niet aanbevolen onmiddellijk na een
beroerte. Gezichtsfunctie: Men dient voorzichtig te zijn bij patiënten met retinitis pigmentosa. Voorzorgen bij gebruik: Patiënten met hypotensie:
ivabradine dient bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Atriumfibrilleren - Cardiale aritmieën: een niet urgente DC-cardioversie dient
te worden overwogen 24 uur na de laatste dosis ivabradine. Gebruik bij patiënten met aangeboren QT-syndroom of die behandeld worden met QT-
verlengende geneesmiddelen: Het gebruik van ivabradine dient vermeden te worden. Patiënten met hypertensie die aanpassingen van
bloeddrukbehandeling nodig hebben: de bloeddruk dient te worden gecontroleerd. Hulpstoffen: de tabletten bevatten lactose. INTERACTIES MET
ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE*: Contra-indicatie voor gelijktijdig gebruik: krachtige CYP3A4-remmers.
Gelijktijdig gebruik niet aanbevolen: QT-verlengende geneesmiddelen, matige CYP3A4-remmers (verapamil en diltiazem). Gelijktijdig gebruik met
voorzorgsmaatregelen: Kaliumsparende diuretica (thiazidediuretica en lisdiuretica), andere matige CYP3A4-remmers, pompelmoessap, CYP3A4-
inductoren. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING*: gecontra-indiceerd. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET
VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN*: men dient rekening te houden met mogelijke voorbijgaande lichtverschijnselen. BIJWERKINGEN:
Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Ivabradine is onderzocht in klinische onderzoeken waarin bijna 14 000 deelnemers betrokken waren. De
bijwerkingen die het vaakst voorkomen bij ivabradine, lichtverschijnselen (fosfenen) en bradycardie, zijn dosisafhankelijk en houden verband met het
farmacologisch effect van het geneesmiddel. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en zijn volgens de
volgende frequentie gerangschikt: zeer vaak (1/10); vaak (1/100 tot <1/10); soms (1/1000 tot <1/100); zelden (1/10.000 tot <1/1000); zeer zelden
(<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: Eosinofilie. Voedings-
en stofwisselingsstoornissen: Soms: Hyperurikemie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: - Hoofdpijn, in het algemeen tijdens de eerste maand van de
behandeling - Duizeligheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Soms*: Syncope, mogelijk verband houdend met bradycardie. Oogaandoeningen:
Zeer vaak: Lichtverschijnselen (fosfenen). Vaak: Wazig zien. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: Vertigo. Hartaandoeningen: Vaak: -
Bradycardie - 1e graads AV-blok (ECG verlengd PQ-interval) - Ventriculaire extrasystolen. Soms: Palpitaties, supraventriculaire extrasystolen. Zeer zelden:
- Atriumfibrilleren - 2
e
graads AV-blok, 3
e
graads AV-blok Sicksinussyndroom. Bloedvataandoeningen: Vaak: Ongecontroleerde bloeddruk. Soms*:
Hypotensie, mogelijk verband houdend met bradycardie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: Dyspnoe.
Maagdarmstelselaandoeningen: Soms: - Misselijkheid Obstipatie Diarree. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms*: - Angio-oedeem Rash.
Zelden*: - Erytheem Pruritus Urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Spierkrampen. Algemene aandoeningen en
toedieningsplaatsstoornissen: Soms*: - Asthenie, mogelijk verband houdend met bradycardie - Vermoeidheid, mogelijk verband houdend met
bradycardie. Zelden*: Malaise, mogelijk verband houdend met bradycardie. Onderzoeken: Soms: - Verhoogde creatinine in het bloed - ECG verlengd
QT-interval. *Frequentie berekend uit klinisch onderzoek naar geconstateerde bijwerkingen van spontane rapportage. Beschrijving van geselecteerde
bijwerkingen: Waarnemen van lichtverschijnselen (fosfenen) werden gemeld door 14,5% van de patiënten, beschreven als een voorbijgaande verhoogde
helderheid in een beperkt gedeelte van het gezichtsveld. Ze worden gewoonlijk veroorzaakt door plotselinge variaties in lichtintensiteit. Fosfenen beginnen
in het algemeen in de eerste twee maanden van behandeling waarna zij herhaalde malen kunnen voorkomen. Fosfenen werden in het algemeen gemeld
als zijnde van een lichte tot matige intensiteit. Alle fosfenen verdwenen tijdens of na de behandeling, de meerderheid (77,5%) ervan verdween tijdens de
behandeling. Minder dan 1% van de patiënten paste zijn dagelijks leefpatroon aan of stopte met de behandeling in verband met fosfenen. Bradycardie werd
gemeld door 3,3% van de patiënten vooral in de eerste 2 tot 3 maanden van het begin van de behandeling. 0,5% van de patiënten had last van een ernstige
bradycardie onder of gelijk aan 40 spm. OVERDOSERING*. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN*: Ivabradine is een puur hartfrequentie
verlagend middel, dat werkt via selectieve en specifieke remming van de cardiale pacemaker I
f
-stroom, welke de spontane diastolische depolarisatie in de
sinusknoop en de hartfrequentie bepaalt. De belangrijkste farmacodynamische eigenschap van ivabradine bij mensen is een specifiek dosisafhankelijke
verlaging van de hartfrequentie. VERPAKKING*: Blisterverpakkingen in kartonnen doosjes. Verpakkingsgrootten: Kalenderverpakkingen bevatten 56
filmomhulde tabletten. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot - 92284
Suresnes cedex Frankrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Procoralan 5mg: EU/1/05/316/001-007.
Procoralan 7,5mg: EU/1/05/316/008-014. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 10/2012. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is
beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN VERBONDEN
AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN HET GEBRUIK: Aan medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel. *Voor een
volledige informatie, gelieve de SKP te raadplegen.
VC654N.indd 3
10/10/13 16:39
P1000N
Cardiorespiratoire inspanningsproef
bij kinderen
Pascal Amedro
1
, Stéphane Moniotte
2
1. Cardiologie pédiatrique et congénitale, CHU Montpellier, Frankrijk
2. Kindercardiologie en aangeboren hartziekten, Clin Univ St-Luc, UCL, Brussel
Fysiologie
Fysieke inspanning mobiliseert energie, ATP,
door omzetting van koolhydraten en vetten
(triglyceriden en langeketenvetzuren). Het
lichaam beschikt niet over een zuurstof-
reserve en tijdens de inspanning past het
zich dan aan door het zuurstofverbruik
(VO
2
) te verhogen in verhouding tot de
productie van ATP.
De stijging van de VO
2
hangt af van
3 factoren:
- de spieren,
- het cardiorespiratoire systeem,
- het metabolisme en de hormonale regeling.
De VO
2
stijgt lineair en bereikt dan een pla-
teau, zijnde de maximale hoeveelheid zuur-
stof die iemand kan verbruiken per minuut
(of VO
2
max in ml/kg/min). Die waarde geeft
de aerobe fysieke geschiktheid weer. Het
principe van Fick definieert het wiskundige
model dat gebaseerd is op die parameters:
De eerste ventilatoire drempel of SV1 (vroe-
ger `anaerobe drempel' genoemd) stemt
overeen met het ogenblik waarop de werk-
belasting de ventilatie plots doet stijgen
doordat het bloed zuur wordt (lactaat).
Het zuur wordt gebufferd door bicarbo-
naat met vorming van CO
2
. De SV1 wordt
uitgedrukt als percent van de theoretische
VO
2
(70-80% rond 5-7 jaar, 50-70% rond
15-16 jaar). Een te vroege SV1 (< 50% van
de theoretische VO
2
max) getuigt van een
zeker conditieverlies. Een knik in de VCO
2-
curve geeft het
best de SV1 weer. Sommige
auteurs gebruiken ook de kruising van de
VO
2
-curve en de VCO
2
-curve of de knik van
de VO
2
-curve.
Inspanningsproef bij
kinderen
De belangrijkste indicaties voor een inspan-
ningsproef bij kinderen zijn:
- functionele tekenen bij inspanning: ma-
laise, dyspneu, precordialgie, hartklop-
pingen;
- hartritmestoornissen: opsporing (ca-
techolerge ventrikeltachycardie) of
therapeutische follow-up (congenitaal
lang-QT-syndroom, Wolff-Parkinson-
White);
- opsporen van zuurstofdesaturatie bij
inspanning in geval van een geopereer-
de cyanogene cardiopathie (residuele
shunt);
- herinplanting van de kransslagaders
(transpositie van de grote bloedvaten,
aortocoronaire overbrugging);
- follow-up van de linkerventrikelfunctie
(gedilateerde cardiomyopathie), van de
rechterventrikelfunctie (Fallot) of van
de functie van een solitair ventrikel;
- geopereerde coarctatio aortae;
- preoperatief onderzoek bij aortastenose
of hypertrofische cardiomyopathie;
- sportgeschiktheid, evaluatie voor/na
cardiale revalidatie;
- pulmonale hypertensie;
- astma, inspanningsastma, mucoviscidose.
De ERS (European Respiratory Society) Task
Force heeft in 2007 de belangrijkste aspec-
ten van uitvoering van een inspanningsproef
beschreven (1). Noodzakelijk zijn: materiaal
dat geschikt is voor kinderen, kennis van
de normaalwaarden in de pediatrie en de
kindercardiologie, aanwezigheid van twee
degelijk opgeleide gezondheidswerkers van
wie een arts, aanwezigheid van reanima-
tiemateriaal met defibrillator, nabijheid
van een intensive care. Bij kinderen zijn
de psychische aspecten essentieel om een
E
en cardiorespiratoire inspanningsproef is een dynamisch onderzoek waarbij
het lichaam uit zijn reserves moet putten en dat wordt uitgevoerd om de
werking van het hart, het ademhalingsapparaat en het spierstelsel te evalue-
ren. Bij kinderen zijn de normaalwaarden duidelijk anders dan bij volwassenen,
maar de fysiologische bases zijn dezelfde. De teams die inspanningsproeven
uitvoeren, zijn bij voorkeur opgeleid in de kindercardiologie en moeten ervoor
zorgen dat de indicatie relevant is, dat de metingen goed worden verricht en
dat ze correct worden geïnterpreteerd.
VO
2
= HF x SV x (CaO
2
-CvO
2
)
- CaO
2
= arterieel zuurstofgehalte
(arteriële punctie)
- CvO
2
= veneus zuurstofgehalte
(gemengd veneus bloed)
- HF = hartfrequentie
- SV = slagvolume