elke verhoging met 1 slag per minuut
en 16% voor elke verhoging met
fect bekijken als we ivabradine com-
bineren met een basisbehandeling
met onder andere bètablokkers. Voor
patiënten met chronisch hartfalen die
aan de indicatiecriteria beantwoorden
(hartfrequentie hoger of gelijk aan 75
slagen per minuut, linkerventrikeldis-
functie, in sinusritme), is het gunstige
effect van ivabradine aanwezig en
cardiovasculaire mortaliteit, hospi-
talisatie voor een verergering van
de hartinsufficiëntie, overlijden door
hartinsufficiëntie en mortaliteit voor
alle oorzaken samen (9).
hartfrequentie evalueren door ener-
zijds de hartfrequentie 28 dagen na
het begin van de behandeling met
ivabradine te meten en anderzijds
dankzij de verlaging van de hartfre-
quentie omwille van die behandeling.
De duidelijkste bescherming zien
we bij patiënten waarbij de begin-
frequentie ligt rond de 75 slagen per
minuut of meer en die, na 28 dagen,
een frequentie lager dan 60 slagen
per minuut hebben of een afname
van de frequentie van meer dan 10
slagen per minuut (8).
effect?
het lezen van de verschillende publi-
caties waarin wordt aangetoond dat
zelfs een maximale dosis bètablok-
kers niet noodzakelijk wordt geas-
socieerd met een verbetering van
de prognose. Cullington et al. heb-
ben zo een vergelijkbare overleving
vastgesteld bij patiënten met hart-
of maximale dosis bètablokkers wor-
den behandeld. Dat betekent dat de
doelstelling eerder moet worden ge-
definieerd in termen van nagestreef-
de hartfrequentie, dan in termen van
streefdosis (10).
over bètablokkers bij hartinsufficiën-
tie leidt tot dezelfde conclusie: de
overleving zou gecorreleerd zijn aan
de grootte van de afname van de
hartfrequentie, en niet aan de dosis
bètablokkers (11).
een subanalyse van de SHIFT studie
aangetoond dat de grootte van de af-
name van de hartfrequentie door een
bètablokker in combinatie met ivabra-
dine bepalender is voor de prognose
dan de dosis bètablokkers (12).
streven we na?
aangetoond dat er een correlatie is
tussen de afname van de hartfre-
quentie en die van de mortaliteit. In
die studies werd de impact van een
afname van de frequentie tot 70 sla-
gen per minuut geëvalueerd, maar
niet meer dan dat (13). In de SHIFT
studie werd aangetoond dat patiën-
ten waarbij de frequentie gelijk aan of
hoger dan 75 slagen per minuut blijft,
blootgesteld blijven aan een risico
dat ongeveer twee keer groter is dan
bij patiënten met een hartfrequentie
die onder de 60 slagen per minuut
zakt (8).
teiten die daarmee gepaard gaan,
kunnen in de ogen van sommigen
tra controle van de hartfrequentie.
In de SHIFT studie was de afname
van het primaire doelwit (cardiovas-
culair overlijden of hospitalisatie voor
verergering van de hartinsufficiëntie),
geassocieerd met de toevoeging van
ivabradine aan de basisbehandeling,
nochtans gelijkaardig ongeacht de
leeftijd van de patiënten (14).
ook gelijkaardig ongeacht de bloed-
druk (15). Het is ook nagenoeg het-
zelfde bij proefpersonen met chroni-
sche obstructieve longziekte (COPD),
een aandoening die het gebruik van
bètablokkers kan beperken, zoals bij
degenen zonder de aandoening (16).
Tot slot kan ook een te lage ejec-
tiefractie het gebruik van bètablok-
kers limiteren, door hun negatieve
inotrope effect. Een analyse van de
gegevens uit de SHIFT studie toont
echter aan dat in deze studie het ef-
fect van ivabradine wordt behouden,
ongeacht de ernst van de chronische
hartinsufficiëntie (17).
1.
Aug 26, 2013
2013;102:23-31.
2005;96 (suppl):11G-17G.
2007;154:260-6.
2013;61:391-403.
2013;9:303-20.
2007;116:1482-7.
2013;102:11-22.
2012;14:737-47.
2009;150:784-94.
2012;59:1938-45.
2008;101:865-9.
July 25
2013;34(Abst. Suppl):610.
Suppl):652.
2013;15(S1):S151.
lië) aantoonde, blijven verschillende
aspecten zorgwekkend, ook al heeft
de therapeutische vooruitgang het
mogelijk gemaakt om de prognose
van patiënten met hartfalen te verbe-
teren (1). Daarbij denken we aan het
lage percentage patiënten dat wordt
behandeld met een streefdosis van
geneesmiddelen: 29,3% voor ACE-
inhibitoren, 24,1% voor sartanen,
17,5% voor bètablokkers en 30,5%
voor mineralocorticoïdereceptoran-
tagonisten (1). De gebruiksfrequentie
van ivabradine ligt op 8,5% en, ook
in die gevallen, is het waarschijn-
lijk dat het geneesmiddel niet wordt
toegediend in een geschikte dosis
omdat de hartfrequentie boven of
gelijk aan 70 slagen/minuut blijft bij
meer dan de helft van de behandelde
patiënten (1).
Voor Piotr Ponikowski (Warschau,
Polen), verklaren de omstandighe-
den in de dagelijkse praktijk, en meer
bepaald de verschillende comorbi-
diteiten van patiënten met hartfalen,
deels deze situatie. Daarom worden
we verplicht om het concept van een
herdefiniëren, door te overwegen om
systematischer terug te grijpen naar
ivabradine in combinatie met bèta-
blokkers bij patiënten waarvan de
hartfrequentie hoger dan of gelijk aan
75 slagen per minuut blijft (2).
dralen
en het therapeutische schema, zijn
herhaaldelijke hospitalisaties ook
problematisch. Zoals Martin Cowie
verduidelijkte (Londen, VK), lijkt het
parcours van een patiënt met hart-
falen te vaak op een opeenvolging
van opnames in het ziekenhuis, die,
de ene na de andere, geleidelijk aan
de prognose somberder maken (3).
Herhaalde hospitalisaties zijn een
belangrijke voorspellende factor voor
mortaliteit: de mediane overleving na
een eerste, tweede, derde en een
vierde hospitalisatie neemt geleide-
lijk aan af van 2,4 jaar naar 1,4 jaar,
1 jaar en 0,6 jaar (4).
zelfs al zijn ze stabiel op het moment
dat ze het ziekenhuis verlaten, patiën-
ten die in het ziekenhuis zijn opgeno-
men voor hartfalen zijn blootgesteld
aan een hoger risico op heropname
in het ziekenhuis, en lopen eveneens
een hoger risico op overlijden. Van
de patiënten die worden opgenomen
voor hartinsufficiëntie wordt bijna
nen de 30 dagen (5), meestal omwille
van zijn ziekte (6).
rijk om patiënten die het ziekenhuis
verlaten een optimale behandeling te
geven. Elke vertraging bij het instel-
len of titreren van de evidence-based
behandeling kan nadelig blijken te
zijn. Er zou ook een vroegtijdige
evaluatie moeten worden gepland
kort na vertrek uit het ziekenhuis om
eventuele aanpassingen van de be-
handeling te kunnen doorvoeren. Het
risico van overlijden is immers bijzon-
der groot in de maand die volgt op
de opname in het ziekenhuis (5, 7).
voorspellende factor
voor mortaliteit
Saarland, Duitsland) herhaalde, is
de hartfrequentie een voorspellende
risicofactor voor events. De controle
ervan is een belangrijk doelwit ge-
worden in de therapeutische strate-
gie: als we de evolutie van het risico
op overlijden en hospitalisatie onder-
zoeken voor de hartfrequenties die
gaan van 70 slagen per minuut tot
87 slagen per minuut of meer, blijkt
hartinsufficiëntie.
probleeminhetechteleven.
metivabradinekanwenselijkblijkenomherhaaldelijke
hospitalisaties en een hoger risico van overlijden te
voorkomen.