![]() elke verhoging met 1 slag per minuut en 16% voor elke verhoging met fect bekijken als we ivabradine com- bineren met een basisbehandeling met onder andere bètablokkers. Voor patiënten met chronisch hartfalen die aan de indicatiecriteria beantwoorden (hartfrequentie hoger of gelijk aan 75 slagen per minuut, linkerventrikeldis- functie, in sinusritme), is het gunstige effect van ivabradine aanwezig en cardiovasculaire mortaliteit, hospi- talisatie voor een verergering van de hartinsufficiëntie, overlijden door hartinsufficiëntie en mortaliteit voor alle oorzaken samen (9). hartfrequentie evalueren door ener- zijds de hartfrequentie 28 dagen na het begin van de behandeling met ivabradine te meten en anderzijds dankzij de verlaging van de hartfre- quentie omwille van die behandeling. De duidelijkste bescherming zien we bij patiënten waarbij de begin- frequentie ligt rond de 75 slagen per minuut of meer en die, na 28 dagen, een frequentie lager dan 60 slagen per minuut hebben of een afname van de frequentie van meer dan 10 slagen per minuut (8). effect? het lezen van de verschillende publi- caties waarin wordt aangetoond dat zelfs een maximale dosis bètablok- kers niet noodzakelijk wordt geas- socieerd met een verbetering van de prognose. Cullington et al. heb- ben zo een vergelijkbare overleving vastgesteld bij patiënten met hart- of maximale dosis bètablokkers wor- den behandeld. Dat betekent dat de doelstelling eerder moet worden ge- definieerd in termen van nagestreef- de hartfrequentie, dan in termen van streefdosis (10). over bètablokkers bij hartinsufficiën- tie leidt tot dezelfde conclusie: de overleving zou gecorreleerd zijn aan de grootte van de afname van de hartfrequentie, en niet aan de dosis bètablokkers (11). een subanalyse van de SHIFT studie aangetoond dat de grootte van de af- name van de hartfrequentie door een bètablokker in combinatie met ivabra- dine bepalender is voor de prognose dan de dosis bètablokkers (12). streven we na? aangetoond dat er een correlatie is tussen de afname van de hartfre- quentie en die van de mortaliteit. In die studies werd de impact van een afname van de frequentie tot 70 sla- gen per minuut geëvalueerd, maar niet meer dan dat (13). In de SHIFT studie werd aangetoond dat patiën- ten waarbij de frequentie gelijk aan of hoger dan 75 slagen per minuut blijft, blootgesteld blijven aan een risico dat ongeveer twee keer groter is dan bij patiënten met een hartfrequentie die onder de 60 slagen per minuut zakt (8). teiten die daarmee gepaard gaan, kunnen in de ogen van sommigen tra controle van de hartfrequentie. In de SHIFT studie was de afname van het primaire doelwit (cardiovas- culair overlijden of hospitalisatie voor verergering van de hartinsufficiëntie), geassocieerd met de toevoeging van ivabradine aan de basisbehandeling, nochtans gelijkaardig ongeacht de leeftijd van de patiënten (14). ook gelijkaardig ongeacht de bloed- druk (15). Het is ook nagenoeg het- zelfde bij proefpersonen met chroni- sche obstructieve longziekte (COPD), een aandoening die het gebruik van bètablokkers kan beperken, zoals bij degenen zonder de aandoening (16). Tot slot kan ook een te lage ejec- tiefractie het gebruik van bètablok- kers limiteren, door hun negatieve inotrope effect. Een analyse van de gegevens uit de SHIFT studie toont echter aan dat in deze studie het ef- fect van ivabradine wordt behouden, ongeacht de ernst van de chronische hartinsufficiëntie (17). 1. Aug 26, 2013 2013;102:23-31. 2005;96 (suppl):11G-17G. 2007;154:260-6. 2013;61:391-403. 2013;9:303-20. 2007;116:1482-7. 2013;102:11-22. 2012;14:737-47. 2009;150:784-94. 2012;59:1938-45. 2008;101:865-9. July 25 2013;34(Abst. Suppl):610. Suppl):652. 2013;15(S1):S151. lië) aantoonde, blijven verschillende aspecten zorgwekkend, ook al heeft de therapeutische vooruitgang het mogelijk gemaakt om de prognose van patiënten met hartfalen te verbe- teren (1). Daarbij denken we aan het lage percentage patiënten dat wordt behandeld met een streefdosis van geneesmiddelen: 29,3% voor ACE- inhibitoren, 24,1% voor sartanen, 17,5% voor bètablokkers en 30,5% voor mineralocorticoïdereceptoran- tagonisten (1). De gebruiksfrequentie van ivabradine ligt op 8,5% en, ook in die gevallen, is het waarschijn- lijk dat het geneesmiddel niet wordt toegediend in een geschikte dosis omdat de hartfrequentie boven of gelijk aan 70 slagen/minuut blijft bij meer dan de helft van de behandelde patiënten (1). Voor Piotr Ponikowski (Warschau, Polen), verklaren de omstandighe- den in de dagelijkse praktijk, en meer bepaald de verschillende comorbi- diteiten van patiënten met hartfalen, deels deze situatie. Daarom worden we verplicht om het concept van een herdefiniëren, door te overwegen om systematischer terug te grijpen naar ivabradine in combinatie met bèta- blokkers bij patiënten waarvan de hartfrequentie hoger dan of gelijk aan 75 slagen per minuut blijft (2). dralen en het therapeutische schema, zijn herhaaldelijke hospitalisaties ook problematisch. Zoals Martin Cowie verduidelijkte (Londen, VK), lijkt het parcours van een patiënt met hart- falen te vaak op een opeenvolging van opnames in het ziekenhuis, die, de ene na de andere, geleidelijk aan de prognose somberder maken (3). Herhaalde hospitalisaties zijn een belangrijke voorspellende factor voor mortaliteit: de mediane overleving na een eerste, tweede, derde en een vierde hospitalisatie neemt geleide- lijk aan af van 2,4 jaar naar 1,4 jaar, 1 jaar en 0,6 jaar (4). zelfs al zijn ze stabiel op het moment dat ze het ziekenhuis verlaten, patiën- ten die in het ziekenhuis zijn opgeno- men voor hartfalen zijn blootgesteld aan een hoger risico op heropname in het ziekenhuis, en lopen eveneens een hoger risico op overlijden. Van de patiënten die worden opgenomen voor hartinsufficiëntie wordt bijna nen de 30 dagen (5), meestal omwille van zijn ziekte (6). rijk om patiënten die het ziekenhuis verlaten een optimale behandeling te geven. Elke vertraging bij het instel- len of titreren van de evidence-based behandeling kan nadelig blijken te zijn. Er zou ook een vroegtijdige evaluatie moeten worden gepland kort na vertrek uit het ziekenhuis om eventuele aanpassingen van de be- handeling te kunnen doorvoeren. Het risico van overlijden is immers bijzon- der groot in de maand die volgt op de opname in het ziekenhuis (5, 7). voorspellende factor voor mortaliteit Saarland, Duitsland) herhaalde, is de hartfrequentie een voorspellende risicofactor voor events. De controle ervan is een belangrijk doelwit ge- worden in de therapeutische strate- gie: als we de evolutie van het risico op overlijden en hospitalisatie onder- zoeken voor de hartfrequenties die gaan van 70 slagen per minuut tot 87 slagen per minuut of meer, blijkt hartinsufficiëntie. probleeminhetechteleven. metivabradinekanwenselijkblijkenomherhaaldelijke hospitalisaties en een hoger risico van overlijden te voorkomen. |