background image
gesteld bij dubbele inhibitie, ten koste van een bloedingsrisico
waarmee toch rekening moet worden gehouden (8). Het nut
van de toevoeging van een anticoagulans werd ontkracht in
de studie APPRAISE-2. Daaruit bleek dat apixaban niet doel-
treffender is dan placebo bovenop dubbele inhibitie. Boven-
dien vermenigvuldigt dit het risico op bloedingen met 2,59
(p = 0,001) (9). ATLAS-ACS 2 TIMI-51 deed die vaststel-
ling echter teniet. In de studie werden 15.526 patiënten op-
genomen, die waren gehospitaliseerd voor een acuut coronair
event en die een placebo kregen of rivaroxaban 2,5mg bid
of 5mg bid bovenop een antiaggregatiebehandeling met en-
kel ASA (7%) of dubbele inhibitie (93%) (10). Met een NNT
= 56 is de werkzaamheid van rivaroxaban duidelijk in deze
populatie (HR = 0,84, p = 0,002). Dit effect was bijzonder
duidelijk met de dosis van 2,5mg: HR = 0,84 (p = 0,02) voor
de samengestelde primaire score (overlijden als gevolg van een
vasculaire oorzaak/infarct/CVA), HR = 0,66 (p = 0,002) voor
overlijden als gevolg van een cardiovasculaire oorzaak en HR
= 0,68 (p = 0,002) voor de overlijden voor alle oorzaken
samen (Figuur 1). Het risico op dodelijke bloedingen was
echter niet verhoogd (10).
Rivaroxaban vermindert ook significant het risico op
stenttrombose (HR = 0,69, p = 0,02) (11).
Tot slot rest er nog de groep patiënten die een acuut coronair
event combineren met voorkamerfibrillatie (2 tot 21% van
de coronaire patiënten). Voor hen is het risico op overlijden
1,9 tot 2,2 hoger dan voor patiënten zonder fibrillatie (12).
Bij deze patiënten verbetert de tritherapie de prognose niet,
maar verhoogt ze het risico op bloedingen significant (13),
"daarom wordt in de aanbevelingen van de ESC de duur van
die tritherapie zo kort mogelijk gehouden bij patiënten met
voorkamerfibrillatie met PCI (14)",
aldus Keith Fox (Edinburgh).
Omdat we nog niet beschikken over voldoende studies met
NOAC's, is het nog te vroeg om ze bij deze indicatie voor te
schrijven. Binnenkort zouden we meer moeten weten, zodra
de resultaten van de studie PIONNEER AF-PCI met rivaroxaban
beschikbaar zijn (15).
"Wie zijn de kandidaten voor een behandeling met rivaroxa-
ban 2,5mg na een acuut coronair event? Dat zijn voornamelijk
patiënten die geen cerebrovasculair accident hebben gehad,
zonder duidelijk teken van behandeling en zonder zwaar
risico, die geen concomitante antistollingsbehandeling krijgen".
Prof. Freek Verheugt
A
B
C
D
Endpoin
t (%)
Endpoin
t (%)
Endpoin
t (%)
Endpoin
t (%)
Days
Days
Days
Days
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Rivaroxaban
Hazard ratio, 0,84 (95% CI, 0,72-0,97)
P = 0,02
Hazard ratio, 0,85 (95% CI, 0,73-0,98)
P = 0,03
Hazard ratio, 0,66 (95% CI, 0,51-0,86)
P = 0,002
Hazard ratio, 0,94 (95% CI, 0,75-1,20)
P = 0,63
12
10
8
6
4
2
0
12
10
8
6
4
2
0
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
0 90 180 270 360 450 540 630 720
0 90 180 270 360 450 540 630 720
0 90 180 270 360 450 540 630 720
0 90 180 270 360 450 540 630 720
Primary E cacy End Point, 2,5 mg Twice Daily
Primary E cacy End Point, 5 mg Twice Daily
Death from Cardiovascular Causes, 2,5 mg Twice Daily
Death from Cardiovascular Causes, 5 mg Twice Daily
Figuur 1: Vermindering van de samengestelde score en het cardiovasculaire overlijden naargelang de dosis rivaroxaban.
Referenties
1.
Patel M, et al. N Engl J Med 2011;365(10):883-91.
2.
Camm A, et al. Eur Heart J 2012;33(21):2719-47.
3.
Halperin J, et al. AHA 2012. Abstract#148.
4.
Hankey G, et al. Lancet Neurol 2012;11(4):315-22.
5.
Piccini J, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(19):1998-2006.
6.
Heidbuchel H, et al. Eur Heart J 2013;34(27):2094-106, available at http://eurheartj.
oxfordjournals.org/content/34/27/2094.full.pdf+html
7.
De Caterina R, et al. Thromb Haemost 2013;109(4):569-79.
8.
Andreotti F, et al. Eur Heart J 2006;27(5):519-26.
9.
Alexander J, et al. N Engl J Med 2011;365(8):699-708.
10. Mega J, et al. N Engl J Med 2012;366(1):9-19.
11. Gibson C, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62(4):286-90.
12. Hersi A, et al. Angiology 2012;63(6):466-71.
13. Lamberts M, et al. Circulation 2012;126(10):1185-93.
14. Lip G, et al. Thromb Haemost 2010;103(1):13-28.
15. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01830543
VC644N.indd 2
17/10/13 16:00
"Rivaroxaban is de enige van de nieuwe
anticoagulantia (NOAC's) die is aangewezen in de
postchirurgische primaire preventie van trombo-
embolische events, de behandeling en secundaire
preventie van trombo-embolische events, de
preventie van cerebrovasculaire accidenten bij
patiënten met voorkamerfibrillatie, en in geval van
acuut coronair syndroom". Hieraan herinnerde
Gregory Lip (Birmingham), die de sessie voorzat die
in teken stond van dit product dat het therapeutische
landschap in de cardiologie heeft veranderd. "De
keuze voor een bepaald NOAC moet worden
geleid door de uitgevoerde klinische studies en de
voorkeuren van de patiënt." Een samenvatting.
ROCKET-AF was belangrijk voor de cardiologie. In de studie
werd namelijk aangetoond dat rivaroxaban, een directe en
selectieve inhibitor van factor Xa, duidelijk winst opleverde in
vergelijking met warfarine wat betreft de vermindering van het
risico op cerebrovasculair accident of systemische embolie bij
patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie (HR = 0,79, p <
0,001 voor non-inferioriteit) (1). "Die vaststelling werd gedaan
in een veiligheidscontext"
, merkt John Camm (Londen) overigens
op, "omdat het een bloedingenprofiel heeft dat vergelijkbaar is
met dat van warfarine maar minder intracraniale of dodelijke
bloedingen veroorzaakt."
Omdat het, net als de andere NOAC's, de mortaliteit verlaagt,
is het logisch dat het werd opgenomen in de aanbevelingen
van de ESC in klasse IB wanneer een vitamine K-antagonist bij
deze patiënten niet kan worden gebruikt, of in klasse IIaA voor
gebruik in de eerste lijn (2). "Een NOAC kiezen, is hoe dan
ook niet gemakkelijk"
, vervolgt hij, "maar rivaroxaban is wel
het enige wat beschikbaar is onder een vorm die slechts één
toediening per dag vereist, wat onmiskenbaar tegemoetkomt
aan de behoeften van de patiënten. En het verbetert de
therapietrouw."
Alle subgroepen halen er voordeel
uit
Bejaarden lopen het hoogste risico, maar ze worden vaak
uitgesloten van klinische studies. Met rivaroxaban was dat niet
het geval. Voor dit geneesmiddel bleek uit een subanalyse van
ROCKET-AF dat patiënten niet meer risico op bloedingen lopen
na de leeftijd van 75 jaar dan wanneer ze jonger zijn, en
dat het middel minstens even doeltreffend is (3). Voor patiënten
met nierinsufficiëntie is de winst van rivaroxaban ten opzichte
van warfarine vergelijkbaar met wat wordt vastgesteld in
de algemene bevolking (1). Indien we ons beperken tot de
secundaire preventie, bevestigt de analyse van de subpopulatie
van patiënten die een cerebrovasculair accident (n = 4.907)
of een transient ischemic attack (n = 2.561) hadden dat
rivaroxaban minstens even doeltreffend is als warfarine (4).
Tot slot ­ en dat is nieuw ­ vertonen de patiënten die
cardioversie of ablatie hebben ondergaan, een vergelijkbare
hospitalisatiegraad onder rivaroxaban of warfarine, met een
lagere incidentie van overlijden, zij het niet significant (5).
Het verhaal is echter nog lang niet uit. In verschillende situaties
kan de toediening van een NOAC zinvol zijn. In X-VERT, X-TRA,
VENTURE-AF en XANTUS zullen enkele van die situaties worden
onderzocht.
Duidelijke aanbevelingen van de
EHRA
"We hebben alle bijzondere situaties waarvoor we beschikken
over EBM-elementen opgenomen in de recent verschenen
aanbevelingen van de ESC/EHRA (6)"
, aldus Hein Heidbuchel
(KU Leuven), chairman van die aanbevelingen, "die u kunt
terugvinden op de website www.NOACforAF.eu".
Opvallend in deze aanbevelingen is dat het belang van de
therapietrouw wordt benadrukt, die ten minste 80% moet
bedragen om een significant effect te verkrijgen. In dit kader is
het voordeel van een inname eenmaal daags aangetoond voor
talrijke andere aandoeningen.
Tot op vandaag wordt geen systematische biologische
monitoring voorgesteld: controle van het antistollingsniveau is
enkel aangewezen in geval van een hoog risico op bloeding
of trombose.
Voor de praktijk onthouden we ten slotte dat een CHADS2-
VASc-score > 2 een levenslange antistollingsbehandeling
vereist, ongeacht of de VF paroxismaal dan wel permanent
is. De komst van de NOAC's zou die behandeling moeten
vergemakkelijken en optimaliseren, met een beperking van het
risico op bloedingen.
Acute coronaire events:
rivaroxaban weldoordacht
voorschrijven
Bloedplaatjes vormen niet het enige element dat een rol speelt
in de vorming van arteriële trombi. Er is ook de activering van
de omzetting van fibrinogeen in fibrine (7). Dit verklaart volgens
Freek Verheugt (Amsterdam) de voordelen die worden vast-
NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS AND THE CARDIOLOGIST ­ TAKING PIVOTAL TRIAL
EVIDENCE INTO REAL-WORLD PRACTICE. SATELLIETSYMPOSIUM GEORGANISEERD
DOOR DE FIRMA BAYER IN HET KADER VAN HET ESC-CONGRES, AMSTERDAM, 1
SEPTEMBER 2013
Het onbetwistbare rivaroxaban (Xarelto
®
, Bayer)
Tekst samengesteld door Dr. Dominique-Jean Bouilliez
V
C644N
L.BE.10.2013.1508
VC644N.indd 1
17/10/13 16:00