tonico-cloniques généralisées, plusieurs études
ont fait état d'une augmentation du risque
en cas de polythérapie (11). «La question
reste cependant d'actualité, fait remarquer
Philippe Ryvlin, car on a pu remarquer que
ce risque est diminué au cours des 3 premiers
mois du "add-on", tandis qu'on ne sait pas ce
qui se passe au-delà: est-ce l'histoire naturelle
tonico-cloniques? Certaines associations pré-
férentielles? Cela dit, l'augmentation du risque
observée à ce jour est encore relativement limi-
tée et ne doit en aucun cas nous conduire à res-
treindre la polythérapie, car la présence d'une
crise tonico-clonique est, elle, à risque majeur,
alors que la polythérapie peut conduire à un
contrôle sur le long terme.»
Philippe Ryvlin soulignait qu'elle est au
moins aussi efficace lorsqu'elle est proposée
tôt dans l'histoire de l'épilepsie temporale
surtout, que lorsqu'elle est proposée tardi-
vement (12), et qu'elle pourrait être recom-
mandée dans les cas «faciles». Mais cette
technique n'est pas prête de prendre de
l'extension.
demeure avant tout clinique
en dépit des impression-
d'imagerie. Plus particulièrement, l'anamnèse
est la pierre angulaire de la démarche diagnos-
tique. L'EEG est un outil utile à la confirmation du
diagnostic et au classement du syndrome épilep-
tique lorsque l'histoire clinique n'est pas claire.
Une IRM (3T) cérébrale doit être réalisée chez la
plupart des patients présentant une épilepsie
focale, et ce, afin d'exclure une lésion. Lorsque
généralement lorsqu'un traitement chirurgi-
cal est envisagé, on a alors recours à des tech-
niques d'imagerie et d'EEG complémentaires afin
d'identifier et de caractériser le mieux possible le
ou les foyer(s) épileptique(s) ainsi que leurs rap-
ports avec les zones fonctionnelles. En général, le
monitoring vidéo-EEG continu de longue durée
afin d'enregistrer des crises, l'IRM du cerveau et le
Pet Scan au FDG sont alors intégrés dans la mise
au point. Les autres examens possibles sont l'IRM
fonctionnelle (éventuellement couplée à l'EEG), la
tographie (qui permet de visualiser le trajet des
axones), le Spect ictal avec projection sur l'IRM ou
SISCOM (les images isotopiques interictales sont
soustraites des images ictales puis projetées sur
l'imagerie IRM) et la magnétoencéphalographie
(qui enregistre les champs magnétiques générés
par l'activité électrique du cerveau) ne sont pra-
tiqués que chez certains patients pour répondre à
des questions spécifiques. En cas de résultats con-
tradictoires ou trop imprécis, l'EEG invasif reste la
dernière option.
taire a fait d'énormes progrès
au cours de ces dernières an-
60% à 90%, avec des taux de complications de
moins de 5%. Ce risque opératoire est à mettre
en perspective avec la morbi/mortalité des cri-
ses généralisées (mort subite, chutes mortelles,
fractures), chez des patients dont la qualité de
vie (ainsi que celle de leur famille) est totale-
ment ruinée. Quatre grandes techniques sont
à disposition: les chirurgies de résection et de
in situ. Les 2 premières donnent les meilleurs
résultats et permettent de véritables «renais-
sances» des patients. Le choix de la technique
repose sur une procédure de sélection com-
plexe. L'histoire, la clinique, l'EEG, bien souvent
un EEG invasif réalisé par le neurochirurgien,
les résultats de l'IRM et du Pet-Scan et un
éventuel bilan psychiatrique sont intégrés dans
une discussion multidisciplinaire. Pour notre
part, nous privilégions aussi souvent que pos-
sible une chirurgie minimaliste, qui enlève ou
d'effet sur les crises.
cette chirurgie désormais plus efficace et sûre.
Ses résultats varient cependant d'un centre à
l'autre et il ne faut pas hésiter à se renseigner
sur les taux de réussite et de complication de
chacun d'entre eux. La qualité de la sélection,
la qualité de la stratégie et une chirurgie pré-
cise avec un minimum de saignement sont les
clés du succès.