réponse relativement similaire et provoquent
tous des effets secondaires. Le taux de réponse
augmente avec la durée du traitement, mais il
en va de même avec le placebo (1)», rappelle le
Pr Vicente Villanueva. Par ailleurs, les études
cliniques impliquent, à la demande des autori-
tés, une sélection rigoureuse des patients dans
des conditions standardisées. Les données de ce
type d'études ne peuvent souvent être traduites
utilement au quotidien. Les études post-
marketing qui analysent des schémas théra-
peutiques flexibles permettent plus aisément
au clinicien de juger de l'utilité des nouveaux
traitements dans une population plus large de
patients épileptiques et de décider du meil-
leur schéma à appliquer (2). «Nous ne pouvons
donc nous passer des études observationnelles
car elles portent généralement sur le long terme,
sur des échantillons très vastes, à divers stades de
la maladie, avec diverses combinaisons dans des
populations généralement non étudiées (insuf-
fisance rénale ou hépatique...) ou particulières
(grossesse) et démontrant des effets secondaires
plus rares», poursuit-il. A contrario, la grande
hétérogénéité de ces études (prospectives, ré-
trospectives) et le taux plus élevé de réponses
aux antiépileptiques observé dans ces études
une seule analyse (3).
la combinaison de produits au mode d'action dif-
férent. Encore faut-il qu'ils soient synergiques et
minimisent l'impact des effets secondaires. Dans
ce contexte, la combinaison idéale chez l'homme
est celle qui associe un bloqueur des canaux
sodiques et un produit combinant plusieurs
mécanismes d'action (5). Cependant, seules les
études observationnelles permettent d'affiner les
connaissances sur les interactions possibles entre
les divers antiépileptiques ainsi que sur leurs ef-
fets métaboliques. Elles permettent également
d'éviter la superposition de toxicités, comme par
exemple en associant le lacosamide avec un autre
agent antiépileptique ayant une activité mini-
male ou nulle sur les canaux sodiques (6, 9).
Le lacosamide, qui a prouvé son efficacité dans de
nombreuses circonstances, possède également
un profil d'effets secondaires très acceptable au
quotidien (6). Ce qui est particulièrement intéres-
sant en cas d'association.
la bonne association, souligne Villanueva,
d'autant que l'on sait que les chances d'obtenir
l'absence de crises diminue de manière exponen-
tielle avec le nombre d'antiépileptiques: 49,5%
en moyenne avec le premier, 13,3% supplémen-
taires avec le second, 3,7% avec le troisième,
etc. (7)». Dans la mesure où c'est l'efficacité du
(des) premier(s) antiépileptique(s) qui condi-
tionne le pronostic du patient (8), il faut être
particulièrement attentif aux résultats obte-
nus dans la vie quotidienne.
tionnelle d'une durée de 12 mois, RELACOVA
a inclus 158 patients consécutifs avec épi-
lepsie partielle. Au terme de cette observa-
tion, 46,8% des patients étaient répondeurs
( 50% réduction de fréquence des crises) et
24,1% n'avaient plus présenté de crises. Le
lacosamide a été bien toléré, avec des ver-
tiges (25,3%) et somnolence (10,1%)
ficacité a été supérieure chez les patients qui
aisée dans le choix du meilleur traitement au meilleur moment. Pour l'aider, les études randomisées
ont une force indéniable en termes d'EBM (Evidence-based medecine). Mais elles n'apportent pas les
informations des études réalisées au quotidien. C'est sur celles-ci que s'est penché le Pr Vicente Villanueva
(Valencia, Spain), avec la démonstration de l'intérêt évident d'une molécule telle que le lacosamide. Encore
faut-il diagnostiquer correctement l'épilepsie et éviter autant que possible les effets secondaires des
thérapeutiques disponibles.
Le point sur le sujet avec le Pr Philippe Ryvlin (Lyon, France), suivi d'un débat sur la prise en charge au
quotidien avec les Pr Alfred Meurs (UZ Gent), Wim Van Paesschen (KU Leuven) et Christian Raftopoulos (UCL)
ainsi que le Dr Benjamin Legros (ULB-Erasme) dans le cadre d'une réunion organisée dans les locaux de UCB.
une contraception hormonale par voie orale
peuvent aller dans deux directions. D'une
part, la sécurité de ces contraceptifs peut être
réduite sous l'effet des inducteurs du CYP3A.
Les inducteurs puissants sont p.ex. la carba-
mazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et
la primidone. Tandis que les inducteurs faibles
incluent l'oxcarbazépine, le topiramate et
l'efficacité des contraceptifs oraux à des doses
supérieures à 300mg/jour.
D'autre part, l'éthinyloestradiol peut induire une
glucuronidation, entraînant p.ex. de fortes fluc-
tuations des concentrations plasmatiques de
lamotrigine entre la semaine sans pilule et les
autres semaines (14).
L'exposition foetale aux anti-épileptiques ag-
grave le risque de malformations congénitales
majeures. Ce risque est le plus net avec le valpro-
le risque d'autisme (15, 16).
Le risque de malformations est également plus
important en cas de polythérapie qu'en cas de
monothérapie et lors de l'administration de
doses élevées en comparaison de faibles doses.
Malgré tout, le professeur Meurs précise que,
globalement, la grossesse semble pouvoir être
menée en toute sécurité moyennant un bon
encadrement et ne doit donc pas être contre-
indiquée aux femmes épileptiques.
tance aux anti-épileptiques lorsque deux schémas
à base d'un anti-épileptique bien toléré, soi-
gneusement choisis et correctement utilisés (en
monothérapie ou en association) n'induisent pas
d'absence prolongée de crises (13).
Parmi les patients atteints d'épilepsie réfractaire
adressés à notre centre, environ vingt pour cent
souffrent de crises non épileptiques. Ces crises
peuvent être de nature organique ou avoir une
origine psychogène.
être indiqué de procéder à des examens com-
plémentaires pouvant mener à une nouvelle
approche. Les patients peuvent aussi entrer en
considération pour une intervention chirurgi-
cale. Dans le cas contraire, le traitement se
compose de nouveaux anti-épileptiques. Ce
choix est déterminé par cinq facteurs. Ainsi,
la nature des crises (focales ou généralisées)
joue un rôle déterminant, tout comme le pro-
fil pharmacocinétique de l'anti-épileptique
et l'éventuelle comorbidité. Chez les femmes,
les effets tératogènes du traitement et les
interactions avec les contraceptifs oraux doi-
règles de remboursement de l'INAMI sont
également déterminantes. Dans ce contexte,
soulignons que le lacosamide ne peut être
remboursé qu'après avoir essayé trois autres
anti-épileptiques chez les patients à partir de
16 ans. La dose d'attaque est de 50mg, une
à deux fois par jour. Les effets indésirables
(vertiges, céphalées, nausées, diplopie) doi-
vent être abordés. Une réduction de la dose
peut s'avérer nécessaire en cas d'usage con-
comitant d'inhibiteurs des canaux sodiques.
Un ECG peut servir à exclure un bloc AV du
deuxième ou troisième degré.
par blocage des canaux sodiques (n = 49) par
rapport à la combinaison avec les bloqueurs
(n = 104): taux de réponse 65,3% vs 37,5%;
absence de crise chez 34,7% vs 17,3%. Les
taux de retention après 12 mois de traitement
étaient de 69,6% (9). Enfin, LACO-EXP, une
étude observationelle rétrospective qui a suivi
500 patients auxquels on proposait le laco-
samide en add-on, a montré que l'efficacité
était d'autant plus manifeste que le laco-
samide était proposé plus tôt, et avec un non-
bloqueur des canaux sodiques. Les taux de
après une année (6).
itre posait d'abord la question de l'exclusion
des crises psychogéniques non épileptiques
(généralement marquées par un retour «en
conscience» très émotionnel et la fermeture
des yeux), puis des facteurs étiologiques que
thyroïdite, lupus, coeliaquie, mitochondropa-
thie, syndrome des apnées du sommeil...).
Enfin, après avoir éliminé une épilepsie
généralisée, l'adhérence thérapeutique
doit être recherchée attentivement avant
d'affirmer qu'une épilepsie est réfractaire.
Une fois affirmée, et le traitement ultérieur
proposé, c'est la recherche systématique des
effets secondaires, dont on connaît l'impact
sur la qualité de vie, qui importe (10). En-
fin, si l'on sait que le risque de mort subite
inexpliquée chez l'épileptique (SUDEP) est