diversiyon uygulanan hastalarda bu oran s>ras>yla
%28 ve %8 olarak bulunmufltur. Dolay>s>yla soli-
ter böbrek, kontinan diversiyon için kontrendikas-
yon oluflturmamakla birlikte, bu hastalarda özel-
likle rektal diversiyonlardan kaç>nmak gerekmek-
tedir.
Hepatik fonksiyonlar>n da preoperatif de¤erlen-
dirilmesi önemlidir. Çünkü idrar metabolitlerinin
geri emilimi ve dolafl>ma yeniden kat>l>m> normal
karaci¤er fonksiyonu gerektirir. Diversiyonda kul-
lan>lan barsak, idrardaki amonyumun portal dola-
fl>ma kat>lmas>na neden olur. Bu artm>fl emilime
normal bir karaci¤er yeterli adaptasyonu gösterir-
ken, karaci¤er fonksiyonu yetersiz olan hastalarda
kontinan diversiyon sonras> mental de¤ifliklikle
karakterize hiperamonemi görülebilir. Bu durum-
la karfl>lafl>l>rsa tedavi, diversiyonda kullan>lan
barsak segmentine idrar>n drenaj>n>n engellenme-
si, protein k>s>tlamas> ve oral neomisin olarak
özetlenebilir. Oral veya rektal laktuloz tedavisi yi-
ne tedaviye eklenebilir.
Cerrahi Anatomi
En s>k olarak ileum ve kolon segmentleri kullan>-
l>r. Daha nadiren mide ve jejunum segmentlerine
ihtiyaç duyulabilir.
Mide, vasküler deste¤ini çölyak trunkus'tan
köken alan sol gastrik arter (Küçük kurvatürü
besler), hepatik arter (Küçük kurvatur, antrum ve
düodenumu besler) ve splenik arter'den (Mide fun-
dus ve kardia k>sm>n> besler) al>r. Mide segmenti
ç>kar>l>rken bu vasküler yataklara uygun rezeksi-
yon planlanmal>d>r. Mide, kal>n seromuskuler ta-
bakas> nedeniyle mukozal tabakadan kolayl>kla
ayr>larak submukozal üreteral reimplantasyona
daha rahat imkan verebilmektedir.
n proksimal 2/5'i jejunum; distal
3/5'i ileum olarak adland>r>l>r.
daha ince olup daha kal>n mezentere sahiptir.
Tüm bu yap>lar superior (sup) mezenterik arterden
beslenirler.
Kolon, sup. mezenterik, inferior mezenterik ve
internal iliak arter dallar>yla beslenir. Ç>kan kolon
ve inen kolonun mobilizasyonu avasküler olan
Toldt hatt>n>n insizyonuyla sa¤lan>r. Bu mobilizas-
yon ile yan kar>n duvar>ndan ayr>lma sa¤lan>rken,
transvers kolonun mobilizasyonu gastrokolik
omentum, hepatokolik ve frenokolik ligamentler
kesilerek sa¤lan>r. Bu serbestlefltirme sonras> iste-
nen barsak segmenti arteryel pedikülüne uygun
flekilde izole edilerek üriner rekonstrüksiyonda
kullan>l>r.
Barsak Segmentinin Seçimi ve Barsak Haz>rl>¤>
Her barsak segmentinin kendine özgü avantaj ve
dezavantajlar> vard>r. Mide; idrar solütlerine daha
az geçirgen olup idrar> asidifiye ederek klor ve pro-
tonlar>n net ekskresyonunu sa¤lar. Mukus üretimi
di¤er barsak segmentlerine göre daha azd>r. Renal
fonksiyonu bozuk hastalarda hipokloremik meta-
bolik alkaloz yapma riski fazlad>r. Ayr>ca, mideden
ç>kar>labilecek alan>n s>n>rl> olmas> nedeniyle olufl-
turulacak rezervuar kapasitesi s>n>rl> olmaktad>r.
Bu durum, ortotopik mesane oluflturulmas>n> güç-
lefltirmektedir. Baz> yay>nlarda bakteriüri riskinin
di¤er segment kullan>mlar>na göre daha fazla ol-
du¤u bildirilse de, McDougal bakteriüri riski aç>-
s>ndan anlaml> fark bulamam>flt>r. Antral bölgenin
al>nd>¤> vakalarda serum Gastrin seviyesinin art-
mas>na ba¤l> olarak postoperatif dönemde intesti-
nal ülser riski artar. Ayr>ca üriner rekonstrüksi-
yonda mide kullan>lan baz> olgularda "hematüri-
dizüri sendromu" rapor edilmifltir (afl>r> asit sal>n>-
m> sonucu gözlenen suprapubik a¤r>, hematüri ve
disüri'dir). H2 antagonitleri veya proton pompa in-
hibitörleri ile tedavi esast>r. Ciddi abdominal yap>-
fl>kl>klar> olan hastalarda ya da di¤er barsak seg-
mentleri kullan>ld>¤>nda malabsorbsiyon riski do-
¤acak hastalarda mide tercih edilebilir. Dr. Acar'>n
yazd>¤> bir derlemede bu konu özetlenmifltir. Mide
gerek anatomisi gerekse fizyolojisi itibariyle mesa-
neye çok benzemektedir. Düflük bas>nçl> depolama
kapasitesi, aral>kl> boflalt>m yapmas> ve belirgin
absorbsiyon özelli¤inin olmamas> (barsak kullan>l-
d>¤>nda emilim yoluyla dolafl>ma tekrar kat>lan id-
rardaki birçok at>k madde, mesane dokusunda ol-
du¤u gibi mide taraf>ndan emilmez) ortak noktala-
r>d>r. Özellikle çocuklarda, güvenle tercih edilebile-
cek bir barsak segmenti olabilece¤i baz> yazarlarca
savunulmufltur. Mide kullan>m>n>n avantajlar>
afla¤>da s>ralanm>flt>r:
·
Az olan mukus salg>s>
·
Elektrolit emilimi nedeniyle hiperkloremik asi-
doz oluflmaz (böbrek yetmezli¤i olan hastalarda
tercih sebebidir)
·
B12 vitamini eksikli¤i ve asidoza ba¤l> geliflen
kemik demineralizasyonu görülmez
·
Özellikle ileoçekal bölge kullan>m> sonras> gö-
rülen motilite bozuklu¤u ve kronik diare izlen-
mez
·
Malabsorbsiyon riski oluflturmaz
·
Kal>n duvar> nedeniyle kolayl>kla antireflü tü-
nel oluflturulabilir ve dekompanzasyona di-
rençlidir
·
Barsak temizli¤i gerektirmeyen bir cerrahi yak-
lafl>md>r.
Temel Üroloji
972