27. Kardiyotorasik Girişimlerde Ağrı Yönetimi 787 5. Şiddetli akciğer hastalığı olan hastalar, sürekli torasik epidural analjezi gibi optimal postoperatif analjeziden, iyi sonuçlar açısından en fazla kazancı olan hastalardır. 6. Perioperatif ketorolak uygulanması ile nefrotoksisite riskinin düşük olduğu (1:1000 – 1:10000) görülmektedir. 7. Nalokson uygulamasını gerektiren solunum depresyonunun, epidural narkotik alan hastaların %0.2-1’inde ortaya çıktığı bildirilmektedir. 8. Bilgilerimize ilave katkıları beklerken, özellikle kalp cerrahisi için “tam” heparinizasyon öncesi torasik epidural kateter yerleştirilmesi ile ilgili olarak uzman görüşlerindeki eğilim, dikkatli olunmasını savunma yönüne kaymıştır. I. 1 Giriş A. Kardiyotorasik girişimler sonrasında ağrı insidansı ve şiddeti. Ağrı, yaralanma veya hastalık sonucunda çeşitli şiddet derecelerinde ortaya çıkan hoş olmayan bir duygudur. Sternotomi ve özellikle torakotomi yoluyla uygulanan göğüs cerrahisi, ağrı ve izleyen solunum disfonksiyonu nedeniyle hastaları en fazla güçtan düşürücü girişimlerdir. Kardiyotorasik cerrahi sonrasında insizyon ağrısına ek olarak postoperatif rahatsızlıkların önemli kaynakları; kalıcı torakostomi tüpleri, kaburga veya sternum kırıkları ve sternal retraksiyondan kaynaklanan kostovertebral eklem ağrısını içermektedir. İnterkostal sinir hasarına bağlı kronik ağrı torakotomi sonrası hastaların yaklaşık %50’sinde ortaya çıkmaktadır ve %5’inde bu ağrı şiddetli ve engelleyici hale gelmektedir. Küçük insizyonlar içeren minimal invazif torasik ve kardiyak cerrahi girişimleri, geleneksel kalp cerrahisiyle karşılaştırıldığında postoperatif ağrı insidansını ve şiddetini azaltacağı eski inancına rağmen, klinik deneyimler çoğu hastada bu varsayımı doğrulamamıştır. Hiçbir torakotomi tekniğinin torakotomi sonrası kronik ağrı insidansını azalttığı gösterilmemiştir ve hastalar bu potansiyel postoperatif komplikasyon açısından daha önceden uyarılmalıdır. B. Nosisepsiyon için iletim yolları Ağrı yolaklarının anatomi ve fizyolojisinin anlaşılması, kardiyotorasik cerrahi sırasında ve sonrasında seçilecek mantıklı analjezik stratejilerin temelidir. Multimodal yaklaşımlar yan etkileri en düşük seviyede tutarken, ağrı kontrolünü optimal hale getirmek için sinyal zincirindeki birçok terapötik hedeften yararlanmaktadır [1]. Torasik bölgede ağrı sinyalleri periferik interkostal sinirlerdeki miyelinli Aδ ve miyelinsiz C lifleri tarafından iletilmektedir. Her bir interkostal sinirin ventral, posterior ve visseral dalları sırasıyla ön göğüs duvarı, arka göğüs duvarı ve göğüs kafesinin visseral yüzünü innerve etmektedir. Bu dallar paravertebral boşluğa girmeden hemen önce birleşirler ve sonra intervertebral foramen aracılığıyla spinal kanala geçerler. Duyusal interkostal sinir lifleri merkezi sinir sistemine (SSS) girmek için spinal kordun dorsal boynuzu ile birleşen bir dorsal kök oluşturmaktadır. Somatik ağrıya büyük oranda ventral ve posterior dallardaki miyelinli Aδ lifleri aracılık etmektedir. Sempatik (visseral) ağrıya üç dalın hepsinde miyelinsiz C lifleri aracılık etmektedir. Sempatik afferent ağrı sinyalleri sempatik trunkus (toraksta pariyetal plevranın hemen altında bulunan paravertebral yapı) yoluyla interkostal sinir dallarından yönlendirilmekte ve SSS’ye T-1 ile L-2 arasından girecek şekilde yeniden periferik sinirlere geçmektedirler. Ayrıca, vagus siniri toraksın parasempatik visseral innervasyonunu sağlamaktadır. Bu kraniyal sinir SSS’ye medulla oblangata yoluyla girer ve bu nedenle normal olarak epidural veya intratekal (IT) ağrı kontrol yöntemlerinden etkilenmez. Spinal kord ve spinal kanal uzunluğu önemli ölçüde farklıdır ve sonuç olarak spinal kordun dermatom segmentleri, kendilerine karşılık gelen vertebralar ile genellikle aynı seviyede uzanmazlar. Bu nedenle, rejyonel analjezi tekniklerinin başarılı olması için spinal anatomi bilgisi gereklidir. Bu durum özellikle lipitte çözünen epidural opioidlerin kullanımı için geçerlidir, çünkü hedeflenen dorsal boynuz, onunla ilişkili intervertebral foramen ve sinire göre önemli ölçüde sefalik yönde bulunmaktadır. Spinal ağrı sinyallerinin çoğu beyine, dorsal boynuzdan kontralateral spinal kord yapılarına (ör., spinotalamik yol) çapraz geçtikten sonra iletilmektedir. Nosiseptif mesajların dağılımı beyinde birçok noktada oluşarak zararlı uyaranlara karşı kognitif, duyusal ve otonomik yanıtlar oluşmasına neden olmaktadır.