19 I. II. III. Kardiyopulmoner Bypass Sırasında ve Sonrasında Koagülasyon Yönetimi Linda Shore-Lesserson, S. Nini Malayaman, Jay C. Horrow ve Glenn P. Gravlee Çeviri: Dr. A. Onat Bermede F. Protamin uygulamasının alternatifleri 562 Kardiyak cerrahi hastada hemostatik anormallikler 562 A. Preoperatif antitrombotik ilaç alan hastanın yönetimi 562 B. Kardiyak cerrahi sırasında edinilen bozukluklar 564 C. Farmakolojik ve koruyucu profilaksi 565 Bypass sonrası kanamanın yönetimi 567 A. Hemostaz değerlendirilmesi 567 B. Bypass sonrası hemostatik bozuklukların tedavisi 568 C. Transfüzyon tedavisi ve algoritmaların kullanımı 569 Koagülasyon fizyolojisi 549 A. Hemostaz mekanizmaları 549 B. Hemostatik fonksiyon testleri 551 Heparin antikoagülasyonu 550 A. Heparin farmakolojisi 552 B. Dozaj ve monitörizasyon 554 C. Heparin direnci 556 D. Heparin ilişkili trombositopeni (HİT) 557 E. Anfraksiyone heparinin alternatifleri 558 Heparin nötralizasyonu 559 A. Kavram kanıtlama 559 B. Protamin dozu 559 C. Protamin uygulaması 559 D. Heparin nötralizasyonunun monitörizasyonu 560 E. Yan etkiler 560 IV. V. TEMEL KAVRAMLAR 1. Geçmişte kullanılan bağımsız intrinsik ve ekstrinsik koagülasyon yolağı, hücresiz son ortak yolak ve trombosit pıhtılaşması kavramları Şekil 19.2’de tarif edilen trombosit yüzeyinde oluşan bütünleşmiş hücre temelli koagülasyon kavramına yol vermiştir. Preoperatif kanama bozukluğu hikayesi (ör., von Willebrand Hastalığı, warfarin tedavisi) olmayan, kardiyak cerrahi geçirecek hastalarda rutin hemostatik taramanın perioperatif aşırı kanamayı ön görmede maliyet etkinliği yoktur. Anfraksiyone heparin (UFH), faktör IIa (trombin) ve Xa’nın antitrombin III (ATIII) ilişkili inaktivasyonunu artırarak antikoagülasyon sağlayan, değişken zincir uzunluğunda bir hidrofilik makromoleküler glikozaminoglikandır. İntravenöz uygulanan heparin genellikle 1 dakika içinde pik yapar, az oranda redistribüsyona uğrar ve kardiyopulmoner bypass (KPB) için kullanılan yüksek dozlarda yaklaşık olarak 2 saatte erişilen doz bağımlı bir yarı ömre sahiptir. Heparin bolus uygulaması sistemik vasküler rezistansı %10-20 azaltır. Sık kullanılan heparin dozu, aktive edilmiş pıhtılaşma zamanını (ACT) KPB başlangıcı ve idamesini güvenle sağlamak için 400 s üzerine çıkaracak, 300-350 ünite/kg’dır. 5.000-10.000 ünite heparin KPB priming solüsyonuna eklenmelidir. Heparin genellikle ACT ile monitörize edilir, ancak KPB için gereken heparin konsantrasyonlarında ACT hassasiyeti yetersizdir. Ayrıca hemodilüsyon ve hipotermi nedeniyle uzar. Sonuç olarak bazı klinisyenler, KPB sırasında ACT hedefini aşmaya ek olarak tam kan heparin konsantrasyonunu (genellikle 3-4 ünite/mL) monitörize etmeği seçerler. Heparin ilişkili antikoagülasyon direnci birçok nedene bağlıdır, ancak ATIII konsantreleri veya taze donmuş plazma (FFP) tedavisi neredeyse her zaman sorunu çözer. Heparin ilişkili trombositopeni (HİT) 5 gün veya daha fazla, sürekli heparin uygulaması sonrası ciddi bir prokoagülan durum oluşturur. Tanı, uygun klinik durum ve kompleks laboratuar testlerin kombinasyonuna dayanır. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 548