8. Kardiyopulmoner Bypass Sırasında Anestezi Yönetimi 215 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. basıncı ve akımın yeterliliğini değerlendirmelidir. Diğer yapılması gerekenler, anestezi derinliğinin ve kas gevşemesinin yeterliliğinin değerlendirilmesi, idrarın boşaltılması, pulmoner arter (PA) kateterinin proksimal PA’e çekilmesi ve santral venöz basınç (CVP), elektrokardiyogram (EKG) ve ısı ölçüm aygıtlarını gibi monitörlerin değerlendirilmesidir. Kardiyoplejik arrest sırasında, anesteziyolog kardiyak dolum basınçlarının düşüklüğünü ve EKG’de elektriksel aktivite yokluğunutemin ederek, direkt kalbi gözleyerek sol ventrikül boşalmasının yeterliliğini monitörize eder. KPB sırasında anestezi volatil ajanlar, opioidler ve hipnotik ajanların (ör., propofol, midazolam) çeşitli kombinasyonları ile idame edilir. Özellikle hipotermi esnasında spontan solunumu ve görünür veya subklinik titremeyi önlemek için nöromüsküler blokajın idamesi önemlidir. Hipotermide anestetik gereksinimi azalır. KPB’ta uygun perfüzyon akım ve basınçları çelişkilidir, ancak hastaların çoğunda 2.4 L/dk/ M2 normotermik perfüzyon indeksi ve 50-70 mm Hg ortalama arter basıncı (MAP) yeterlidir. Global perfüzyonun yeterliliğini belirlemede, mikst venöz oksijen satürasyonunun sürekli izlenmesi, aralıklı arteriyel kan gazı ölçümleri kadar kullanışlıdır. KPB sırasında, KPB devresi prime solüsyonu yardımı ile orta dereceli hemodilüsyon yararlıdır. En düşük güvenli hemoglobin (Hb) konsantrasyonu tartışmalıdır, fakat yetersiz oksijen sunumu belirtileri (ör., metabolik asidoz, SVO2 düşüklüğü) olmadığı sürece çoğu hastada Hb ≥ 6.5 g/dL olması güvenlidir. Oksijen tüketimini ve metabolizmayı azaltmak ve organ korunmasını sağlamak için KPB sırasında sıklıkla hipotermi uygulanır. Genellikle alfa-stat arteriyel kan gaz yönetimi ile birlikte 32-34°C ısı istenir. Yeniden ısıtma yavaş yapılmalı ve santral ısı 37°C üzerine çıkmamalıdır. Kardiyopleji solüsyonlarının içerikleri çok çeşitli olabilir, fakat çoğunda düşük ısıda hiperkalemik bir solüsyon ve de kristaloid-kan birleşimi vardır. Kardiyopleji antegrad (koroner arter yolu ile) veya retrograd (koroner sinüs yolu ile) yönde uygulanabilir. KPB ile aort diseksiyonu, aort kanülünün malpozisyonuna bağlı serebral iskemi, venöz kanül malpozisyonuna bağlı bölgesel venöz konjesyon, hava ile venöz obstrüksiyon, masif hava embolisi, pompa veya oksijenatör arızası ve ekstrakorporeal dolaşımda kan pıhtıları şeklinde katastrofik olaylar gelişebilir. Orak hücre hastalığı, soğuk aglütinasyon hastalığı, malign hipertermi (MH) ve anjioödem gibi çeşitli alışılmadık durumlar var olabilir ve KPB yönetimini etkileyebilir. I. 1 KPB için hazırlıklar Hazırlık cerrah, perfüzyonist ve anesteziyolog arasında yakın iletişim ve koordinasyonu gerektirir. A. KPB devresinin montajı ve kontrolü Perfüzyonist KPB devresini cerrahi başlamadan (Şekil 8.1) hazırlar, böylece gerektiğinde hızla KPB’a girilebilir. Devrenin parçalarına [ör., pompa (roller veya santrifügal), borular (ör., heparin kaplı veya standart), reservuar (venöz ve arteriyel), oksijenatör, filtreler ve güvenlik monitörleri] genellikle kliniğin tercihine göre karar verilirse de, kesinlikle profesyonel organizasyonların kılavuzları ile uyumlu olmalıdır. Benzer şekilde, KPB prime’nın tipi ve hacmi perfüzyonistin cerrah ve anesteziyologla konsültasyonu ile belirlenir. Perfüzyonist onaylanmış bir kontrol listesi ile tüm devreyi kontrol eder. KPB devresi model ve kullanımı hakkında detaylı bilgi Bölüm 21’de yer almaktadır. B. Anesteziyoloğun KPB öncesi kontrol listesi (Tablo 8.1) Anesteziyolog tarafından ayrı bir bypass öncesi kontrol listesi oluşturulur (Tablo 8.1). Bu listede kanülasyon ve KPB için antikoagülasyonun yeterli olduğu (ör., ACT > 400 s), KPB sırasında yeterli anestezinin sağlanacağının garanti edildiği, sıvı infüzyonlarına son verildiği ve monitörlerin KPB için güvenilir konuma getirildiği (ör., varsa Swan Ganz kateterinin proksimal PA’e çekilmesi, TEE probunun özafagusta nötral konumuna getirilmesi) işaretlenir. Bu süreç idrar sondası drenaj torbasının boşaltılması ve KPB sonucu oluşan değişikliklerin ayırt edilmesi amaçlı hastanın yüzü ve pupillerinin kontrolü için de uygun zamanlamadır.