23. İntraoperatif Miyokardiyal Koruma 649 7. Kan kardiyoplejisinin sistolik fonksiyon iyileşmesi, iskemik hasarın azalması ve miyokardiyal anaerobik metabolizmanın azalması gibi avantajları olmasına rağmen, kristaloid kardiyopleji ile karşılaştırıldığında operatif mortalite ve uzun dönem ventriküler fonksiyonda fark yoktur. Ancak, Birleşik Devletler’de birçok cerrahi merkezde kan kardiyoplejisi kullanılmaktadır. 8. Kardiyopleji antegrad olarak aort veya koroner ostiyumdan veya retrograd olarak koroner sinüsten verilebilir. Her ikisinin de avantaj ve dezavantajları vardır ve sıklıkla aynı girişimde kombine edilirler. I. II. Giriş Kardiyak cerrahi hasta kalpte kardiyak fonksiyonu yeniden sağlamak ve korumak için uygulanır. Ancak işlem zorunlu olarak miyokardiyal hasarla birliktedir. Bu hasar miyokardiyal oksijen sunum ve enerji gereksinimi arasında belirgin dengesizlik olduğunda ortaya çıkar. Olguların çoğunda perioperatif miyokardiyal hasar minimaldir ve iyi tolere edilir. Ancak, şiddetli perioperatif miyokardiyal disfonksiyon sıklıkla ölümcüldür. Miyokardiyal infarkt durumunun aksine, kardiyak cerrahi sırasında iskemi genellikle planlıdır, doğaldır ve aortik kros-klempin veya bazı diğer girişimsel manevraların uygulanması ile başlar. İskemik süreç cerrahi girişimin yönetimine bağlı olarak sürekli veya aralıklı olabilir. Yeterli miyokadiyal koruma cerrahinin kalp üzerindeki zararlı etkilerini azaltabilir ve sıklıkla girişimin devamında gerekli olan uzamış planlı iskemi dönemlerinin kalp tarafından tolere edilmesini sağlayabilir. Miyokardial korumada doğru strateji, hastanın hem preoperatif hem postoperatif tedavisini içerirken, planlı miyokardiyal iskemi başlangıcından önceki, sırasındaki ve sonraki olayları kapsar. Bunun için, kardiyak hastanın perioperatif bakımında yer alan tüm medikal personel yaptıkları işlemlerin miyokardiyal koruma üzerine etkilerinin farkında olmalıdır. Miyokariyal koruma stratejisi son derece kompleks olabilir, fakat iskemi sırasında oksijen sunum ve tüketimi arasındaki farkı en aza indirecek sınırlı sayıda ajan ve teknik kullanımı ile birçok hasta yeterli derecede korunacaktır. Çalışan (beating) kalp cerrahileri miyokardiyal koruma için değişik stratejiler gerektirir, fakat bunlar da oksijen sunum ve tüketimi arasındaki dengeye dayanır. Ek olarak, port-erişimi gibi minimal invazif tekniklerin kullanımı perioperatif miyokardiyal koruma açısından anesteziyoloğun görevini arttırmıştır. Miyokariyal korumanın tarihçesi A. Kardiyopulmoner bypass makinasının kullanımına girmeden önce, en eski kardiyak işlemler miyokardiyal koruma olmaksızın uygulanırdı. Kalbin metabolik ihtiyaçlarını daha az göz önünde bulundurularak cerrahinin idaresini kolaylaştırmak için, yüzeyel soğutma ve sistemik hipotermi uygulanırdı. B. Melrose 1955’te, cerrahi sırasında kardiyak sessizliği sağlamak için hiperkalemik kardiyopleji kullanımını önermiştir. Daha sonra bu yaklaşım, yüksek potasyum konsatrasyonlarının kullanımı ile oluşan kalıcı miyokardiyal hasar (“stone heart”) nedeniyle terk edilmiştir. C. Lillehei 1956’da, aort kapak girişimlerinde sağ atriyum ve koroner sinüsten (retrograd kardiyopleji) kardiyopleji uygulama tekniğini tanıtmıştır. D. Kardiyak stabilite sağlamak için kullanılan yöntemler, intermitan aortik kros-klemp uygulanması gibi, miyokardiyumun iskemik durumları daha az göz önüne alınarak, öncelikle cerrahinin idaresini kolaylaştırmak için uygulanırdı. Kimyasal kardiyoplejiye olan ilgi ve araştırmalar devam etmiş, fakat klinik olarak kullanılmamıştır. E. Kardiyopulmoner bypass ile dolaşımın desteklenmesi mümkün olduktan sonra, buzlu salin veya sulu kar kullanımıyla yüzeyel miyokardiyal soğutma, miyokardiyal korumanın erken şekli olarak kullanılmıştır. F. Postoperatif kardiyojenik şoka giren hastalarda kötü miyokardiyal koruma ve miyokardiyal nekroz gelişmesi arasında korelasyon bulunmuştur. Koroner arter bypass greftleme (KABG) ve kapak girişimleri geçiren hastalarda yüksek oranda perioperatif miyokardiyal infarktüs görülünce, klinik konfirmasyon sağlanmıştır. G. Gay ve Ebert 1973’te, hiperkalemik kardiyak arresti, 20 mmol’den düşük potasyum konsantrasyonu kullanarak yeniden tanıttı, böylece önceden potasyum kardiyoplejisi kullanımı ile görülen ‘stone heart’ sendromunun oluşumu önlenmiş oldu. Bu, efektif miyokardiyal koruma ve kardiyak sessizliğin kombinasyonunu sağlayan tekniğin kullanılmaya başlamasını işaret etmiştir.