320 III. Spesifik Kardiyak Bozukluklarda Anestezi Yönetimi TEMEL KAVRAMLAR 1. İntraoperatif transözefageal ekokardiyografinin (TEE) giderek artan kullanımı, kapak onarımı ve değişimi ameliyatlarında kardiyak anesteziyologların rolünü büyük oranda genişletmiştir. 2. Aortik stenozda (AS) ve hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide atriyal kontraksiyon sol ventrikül doluşunun %40’ını oluşturduğundan, her iki durumda da sinüs ritminin korunması ve aritmilerin agresif olarak tedavi edilmesi gerekir. 3. AS hastalarında, hızla ani ölüme yol açabilen kan basıncı düşmelerini önlemek üzere fenilefrin gibi adrenerjik bir agonistin erken kullanımı endikedir. 4. Şiddetli aortik regürjitasyonu olan hastalar yeterli ileri atım hacmini (FSV) koruyamazlar ve sıklıkla ani ve ağır dispne ve kardiyovasküler kollaps oluşur ve hızla kötüleşirler. Kronik aortik regürjitasyonu olan hastalar uzun yıllar boyunca asemptomatik olabilirler. 5. Mitral stenozu olan hastalarda, yetersiz anestezi ya da istenmeden gelişen asidoz, hiperkapni ya da hipoksemi nedeniyle pulmoner arter basıncındaki (PAP) herhangi bir artışın önlenmesi için özel çaba gösterilmelidir. 6. Mitral regürjitasyonu olan hastalarda bradikardi zararlıdır; LV hacminde artışa, ileri kalp debisinde azalmaya ve regürjitasyon oranında (RF) artışa neden olur. Kalp hızı normal ile artmış hız arasında tutulmalıdır. 7. Triküspit regürjitasyonu (TR) olan hastalarda, pulmoner ventilasyon sırasında yüksek hava yolu basınçları ve pulmoner arterial (PA) basıncı artırabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Inotropik destek gerekirse, pulmoner damar yapılarını dilate eden dobutamin, izoprotorenol ya da milrinon gibi ilaçlar kulanılmalıdır. 8. Pulmonik stenozla birlikte sağ vetrikülde hipertrofi ve basınç, diastole sağ ventriküler (RV) subendokardiyal kan akımını sınırlar. Yeterli RV subendokardiyal koroner kan akımını sağlamak üzere koroner perfüzyon basıncı (CPP) sağlanmalıdır. 9. AS ve mitral regürjitasyon için hemodinamik gereklilikler çelişkilidir. AS bu hastalarda sıklıkla ölümcül intraoperatif durumlar yaratabileceğinden, hemodinamik değişkenlerin yönetiminde öncelik verilmelidir. I. Giriş. Kalp cerrahisinin 1980’ler ve 1990’lardaki “altın çağı”ndan sonra, son yıllarda kalp cerrahisinde genel olarak sayısal bir azalma vardır. Birçok kalp hastalığında, özellikle de koroner arter hastalığında (KAH) cerrahi artık tercih edilen seçenek değildir. Koroner arter by-pass greftleme (KABG) ameliyatları sayısında, kısmen girişimsel kardiyolojide devam eden ilerlemelere bağlı olarak belirgin bir azalma olmuştur. Ancak, aynı şeyi kalp kapak hastalıkları için söylemek mümkün değildir, kapak cerrahisi sayısı sabit olarak devam etmekte ve halen Birleşik Devletlerdeki tüm kardiyak cerrahi işlemlerin %10 ile %20’sini oluşturmaktadır [1]. Bu olguların çoğunda, cerrahi hala en iyi ve en etkin tedavi seçeneğidir. Nüfusun yaşlanması ve cerrahi tekniklerde süren ilerlemelerden, elde olan prostetik kapaklardan ve hastaların bu işlemlerden sonra sağ kalımlarından ötürü, kapak cerrahisi gelişmeye devam edecektir. Kapak cerrahisinin yaklaşık %66’sı aort kapağına yöneliktir, bunun da çoğu AS nedeniyle yapılır [1]. Endüstriyelleşmiş ülkelerde kalp kapak hastalığı prevalansı sabit olarak %2.5 civarında kalmıştır, çünkü dejeneratif kapak hastalıklarının sıklığındaki artış romatizmal hastalıklardaki azalmayı dengelemiştir. Dahası, ekokardiyografinin yaygın kullanımı, tanıyı iyileştirmekte getirmekte ve hastalığın görülen insidansını artırabilmektedir. Nkomo’nın Minnesota’dan ekoyla yapılan geniş serisinde, en sık görülen iki kapak lezyonu mitral regürjitasyon ve AS’ydi ve hastalığın prevalansı, 65 yaştan önce %2’den azken, 65 ile 75 yaş arasındaki hastalarda %8.5 ve 75 yaşından üzerindeki hastalarda da %13.2 olup, yaşla birlikte belirgin olarak artıyordu [2]. Dahası, cerrahi tedavi için gelen hastaların yaklaşık üçte biri, daha önce tıbbi ya da cerrahi bir