13 I. Kardiyopulmoner Bypass Kullanılan ve Kullanılmayan Kalp Cerrahisinde Alternatif Yaklaşımlar James Y. Kim, James G. Ramsay, Michael G. Licina ve Anand R. Mehta Çeviri: Dr. Jülide Ergil F. Postoperatif bakım 373 G. Perkütan kapak tamiri/ replasmanı 373 Robotik kalp cerrahisi 378 A. Tarihsel bakış açısı 378 B. Genel bakış 378 C. Endoskopik cerrahiye olanak tanıyan teknolojik gelişmeler 379 D. Endoskopik robot-destekli sistemler 380 E. Robotik cerrahi ile ilgili anestetik özellikler 381 F. Özet 382 Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon 382 A. Tarihsel bakış açısı 382 B. Lazer etki mekanizması 382 C. Klinik yarardan sorumlu mekanizmalar 383 D. Hasta seçimi 383 E. Preoperatif değerlendirme 384 F. Anestezi özellikleri 384 II. Off-pump koroner arter bypass greft cerrahisi (OPKABG) ve minimal invazif direkt koroner arter bypass 360 A. Tarihsel bakış açısı 360 B. Koroner arter cerrahisinde sternotomi ve kardiyopulmoner bypass’dan kaçınma nedenleri 361 C. Cerrahi yaklaşımın geliştirilmesi 362 D. Hasta seçimi: Yüksek-risk veya düşük-risk 364 E. Anestetik yaklaşım 368 F. Antikoagülasyon 368 G. Derlenme 370 Minimal invazif kapak cerrahisi (MIVS) 370 A. Giriş 371 B. Cerrahi yaklaşımlar 371 C. Preoperatif değerlendirme 372 D. Monitörizasyon 372 E. Anestezi özellikleri 373 III. IV. TEMEL KAVRAMLAR 1. Off-pump koroner arter bypass greftlemesi (OPKABG), çalışan hassas bir kalpte koroner arter anastomozu yapılırken hemodinamik kontrol sağlama zorunluluğu nedeni ile cerrah ve de anesteziyolog için zordur. OPKABP, perioperatif kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmasına rağmen nörolojik ve renal komplikasyonlarda beklenen azalmayı gösterememiştir. OPKABG esnasında, özellikle sağ koroner ve sol sirkumfleks arter anastomozu yaparken uygun pozisyonu verilmesi, azalmış venöz dönüşden kaynaklanan hemodinamik bozulmayı en aza indirir. İntrakoroner şant, iskemik ya da anestetik prekondisyon ve intraaortik balon pompaları gibi yardımcı yöntemler, OPKABG kaynaklı iskeminin en aza indirilmesine yardımcı olabilirler. Genellikle dolaşımı desteklemek için vazokonstriktörler ya da inotroplar gerekir. Robot-destekli minimal invazif teknikler, pompalı ya da pompasız koroner arter bypass greft cerrahisinde kullanılabilirler. Transözofagiyal ekokardiyografi (TEE), OPKAB sırasında gelişebilen akut iskeminin hızlı tanısında çok etkili olmakla beraber, özellikle distal koronerlerin anastomozu yapılırken verilen pozisyon transgastrik görüntü alınmasını zorlaştırabilir. OPKABG de en sık hızlı derlenme (fast-track) anestezi protokolüne uygun, genellikle inhalasyon anestetiği ile birlikte ılımlı dozlarda opioid ve orta etkili bir kas gevşetici kombinasyonu ile sağlanan dengeli anestezi teknikleri tercih edilir. (devam ediyor) 359 2. 3. 4. 5. 6. 7.