7. Kardiyopulmoner Bypass Öncesi Dönemde Anestezi Yönetimi 193 Kardiyak hastalarda KPB öncesinde bazı basit kurallar vardır: 1. “Yaşadıkları konumda tut.” Preoperatif vital belirtiler ve kardiyak performans testleri (ekokardiyografi, kardiyak kateterizasyon ve diğer görüntüleme yöntemleri) bu dönemde hemodinaminin idaresinde yol göstericidir. 2. “İyinin düşmanı daha iyidir.” Hastanın kan basıncı ve kalp hızı uygunsa, kardiyak indeksin 1.8 L/dk/M2 olması önemli mi? Hasta anestetize olduğunda oksijen tüketimi azalır, bu nedenle düşük bir kardiyak indeks yeterli olabilir. Normale çıkarmaya çalışmak, disritmiler veya miyokard iskemisi gibi sorunlara yol açabilir. Miks venöz oksijen satürasyonu ve asidoz varlığı gibi ilave parametreler tedavi öncesinde irdelenmelidir. 3. “Zarar verme.” Bu hastalar sıklıkla çok kritiktir. Hastanın yönetiminde sorun yaşanıyorsa, yardım istenmelidir. I. KPB öncesi olayların yönetimi A. KPB öncesi sürecin aşamaları. KPB öncesi dönem cerrahi uyarının düzeyine göre basamaklara ayrılır. 1. Yüksek düzeyde uyarı insizyon, sternotomi, sternum ekartasyonu, sempatik sinir diseksiyonu, perikardiyotomi ve aort kanülasyonunu içerir. Bu dönemlerde yetersiz anestezi veya sempatik aktivasyon, katekolamin düzeylerinde artış yaparak hipertansiyon, disritmi, taşikardi, iskemi veya kalp yetmezliğine yol açabilir (Tablo 7.1). 2. Düşük düzeyde uyarı insizyon öncesi, radiyal arter çıkarılması, internal mamariyan arter (torasik) diseksiyonu ve KPB venöz kanülasyonu sırasında oluşur. Bu süreçteki riskler hipotansiyon, bradikardi, disritmi ve iskemidir (Tablo 7.1). B. İnsizyon öncesi. Bu dönem cerrahi hazırlık ve hastanın örtülmesini içerir. Bu süreçte bazı parametreler kontrol edilmelidir: 1. Hastaya son pozisyon verildikten sonra bilateral solunum sesleri konfirme edilir. 2. Bası noktaları kontrol edilir. Basıya sekonder iskemi ve KPB sırasında ısı ve perfüzyon basıncında düşme, periferik nöropati ve yumuşak doku hasarı yapabilir. a. Kolların aşırı ekstansiyonu veya göğüs kafesinin aşırı retraksiyonu (ör., sternum retraktörü ile gizli kaburga kırığı) sonucu brakiyal pleksus hasarı gelişebilir [2]. Göğüs kafesinin aşırı retraksiyonu sadece sternum ekartörü ile değil, İMA diseksiyonu sırasında kollar yanlara kıstırıldığında da olabilir. Kollar kol tahtalarına yerleştirildi ise, pektoral TABLO 7.1 Kardiyopulmoner bypass öncesine özgün hemodinamik yanıtlar İnsizyon öncesi Cerrahi uyarı Kalp hızı Kan basıncı Ön yük Art yük Miyokard O2 talebi — veya — veya — veya — veya — veya veya veya — veya — veya veya — veya vaya veya — veya — veya — veya — veya — veya — veya a İnsizyon Stermotomi ve sternum ekartasyonu Sempatik diseksiyon İMA diseksiyonu Kanülasyon Tüm değerler kontrol (indüksiyon öncesi) değerleri ile kıyaslanmıştır. a Kalbin mekanik olarak uyarılmasına bağlı disritmiler sıktır. İMA, internal mamariyan arter; , hafif artma; , orta düzeyde artma; , orta düzeyde azalma; —, değişiklik yok. , belirgin artma; hafif azalma;