180 II. Kardiyak Cerrahide Anestezi Yönetimi 7. Zor havayolu olan kardiyak hastalarda uygun odaklanma, sedasyon ve sistemik stres yanıtı baskılanması (ör., β-adrenerjik blokerler) ile güven içinde uyanık entübasyon yapılabilir. 8. Etomidat indüksiyonda hemodinamik stabilite sağlar, ancak yaklaşık 24 saat adrenal kortikal fonksiyonu baskılar. 9. İndüksiyon sırasında kas gevşeme zamanlaması önemlidir. Gevşeme ör., opioidle indüklenen göğüs duvarı rijiditesini engelleyecek kadar erken, fakat uyanık paraliziyi önleyecek kadar geç olmalıdır. POTENT İNHALASYON AJANLARI VAZODİLASYON ve bir miktar miyokard depresyonu yapar, ancak indüksiyonda özellikle etomidat ve fentanil gibi İV ajanlarına tamamlayıcı olarak güvenle kullanılabilirler. Kardiyak hastada anestezi indüksiyonu, uyanıklıktan stabil anestezi duruma basit bir geçişten daha fazlasıdır. Hastanın kardiyak durumunun tüm yönleri ile dikkate alınması, hastanın o anki kardiyak durum ve medikasyonları ile en iyi uyum sağlayan anestetiğin seçilmesine olanak sağlar. Hiçbir ajan veya teknik hemodinamik stabiliteyi garanti edemez. İndüksiyonda hemodinamik değişiklik, hastanın patofizyolojisine ve potansiyel olarak vazodilasyon, kardiyak depresyon ve göreceli hipovolemiye yol açan sempatik tonüs azalmasına bağlı olabilir. I. 1 II. Premedikasyon A. Hastanın kronik olarak kullandığı ilaç tedavisi çoğunlukla avantaj sağlayabileceği gibi premedikasyon, anestezi tekniğinin tümleyen bir parçası olabilir. B. Nadir durumlar dışında, kronik kardiyak ilaçlar ameliyat günü olabildiğince az miktarda su ile oral yolla uygulanmalıdır. 1. Bazı doktorlar ameliyat sabahı diüretikleri vermemeyi tercih ederler ki, bu mantıklı gibi gözükmektedir. 2. ACE inhibitörleri ve anjiotensin reseptör blokerleri anestezi indüksiyonu (ve muhtemelen kardiyopulmoner bypass’tan ayrılma sırasında) hipotansiyona neden olurlar. Kısmen çelişkili ise de, kardiyak cerrahide ACE inhibitörü kullanımı sonucu oluşabilen hipotansiyon ve akut böbrek yetmezliği riskini [1] azaltmak için biz ameliyattan bir gün (24 sa.) önce bu ilaçları kesmeyi tercih ediyoruz. İndüksiyon öncesi dönem. Stabil olmayan hastalar (ör., ciddi aort darlığı, konjestif kalp yetmezliği) bir anestezi görevlisinin gözlemleyebileceği anestezi öncesi alanına gelmeden önce premedike edilmemelidirler ve çok az uygulayıcının hastanın böyle bir konuma gelmesinden önce sedatif veya opioid uyguladıklarını görüyoruz. Tablo 6.1’de premedikasyon rejimlerine bazı örnekler verilmiştir, fakat arteriyel ve santral venöz kateterler gibi monitörizasyon kateterleri, (anestezi indüksiyonundan önce ise) ideal olarak İV midazolam gibi premedikasyon etkisinde iken yerleştirilmelidir. TABLO 6.1 Kardiyak cerrahi hastalarında anestezi premedikasyonu Kompansasyonu iyi olmayan hastalar Kompanse hastalar Lorezepam veya Midazolam 1-2 mg İV (yaklaşık 15-20 μg/kg) I. İndüksiyon öncesi alan veya ameliyathaneye geldikten sonra, 2-5 mg (0.03-0.07 mg/kg) İV morfin, , 1-2 mg hidromorfon (15-30 μg/kg) veya 50-100 μg (0.5-1 μg/ kg) İV ile veya tek başına etkili olacak şekilde titre edilmiş 1-5 mg (15-70 μg/kg) İV midazolam II. Ameliyathaneye transferden 30-60 dk. önce intramüsküler yolla 0.3-0.4 mg (4-5 μg/kg) skopolaminle birlikte veya tek başına 3-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) morfin verilmesi etkili ancak günümüzde ender kullanılan tekniktir III. Ameliyathaneye transferden 30-60 dk. önce oral (ör., 5-10 mg veya 0.1 mg/kg metadon) veya intramüsküler (ör., 0.1 mg/kg morfin) uygulanan narkotikle veya tek başına 2-4 mg (30-40 μg/kg) oral lorazepam