2 I. Kardiyovasküler Fizyoloji ve Farmakoloji 8. Kardiyovasküler sistem kan basıncını düzenler ve bu negatif geri-bildirim döngülü kontrol sistemine bir örnektir. Kardiyovasküler sistemdeki sensörlerin tümü gerginliği algılarlar. 9. Fizyolojik rezervler, kardiyovasküler sistemin kan basıncını idame ettirmesine izin veren ekspansiyon faktörleridir. Bu rezervler, kalp hızı (3- kat aralığında), kontraktilite, sistemik vasküler rezistans (15-kat aralığında) ve venöz kapasitanstır (1.5-kat aralığında). 10. Venöz kapasitansın rezervlerinin kullanılması miyokard oksijen tüketimini etkilemez. KARDİYAK ANESTEZİYOLOJİNİN FİZYOLOJİK BİR ÖNCÜLÜ OLARAK bu bölüm özlülük ve seçenekler gerektirir (veya görüşler)! Kardiyak anatomi, fizyoloji, patoloji ve genetik dekatlarca eskidir, gelişmeye devam etmektedir ve bu konuda çok fazla literatür vardır. Bizim üzerinde durduğumuz nokta ameliyathanede klinik yaklaşım için önemli olabilecek fizyolojik prensipleri sunmaktır. Kardiyak fizyolojinin ayrıntılı tanımı ve tartışması 1’de bulunabilir. Bu fizyolojik kavramlar hatırlanırsa ve doğru bir şekilde uygulanırsa, hastalarınız sizin gözetiminizde risklerin değiştirilmesinden faydalanacaktır. Bunlar anlaşıldığında, ameliyathanede var olan dinamik patolojiye uygulayabilecek ve kardiyak anesteziyolojide bir konsültan olarak fizyolojik bir temeliniz olabilecektir. I. 1 II. Kalbin embriyolojik gelişimi A. Üçüncü haftada primitif vasküler sistemin mezodermden köken alan endoteliyal tüplerden oluşmaya başlamasıyla kardiyovasküler sistem gelişmeye başlar. Daha sonra 4. haftada eşleşmiş endokardiyal kalp tüplerinden çıkan bilateral kardiyojenik kordlar tek bir kalp tüpünde (primitif kalp) birleşir. Bu birleşme ileri doğru akımı oluşturur ve kalbin transport fonksiyonunun başlangıcıdır. B. Primitif kalp değişikliğe uğrayarak 4 odacıklı bir hal alır: Bulbus kordis, ventrikül, primordiyal atriyum ve sinus venozus, 21-22. günlerde oluşan ilk kontraksiyonla birlikte en sonunda bulboventriküler kıvrımı oluşturur. Bu kontraksiyonlar 4. haftada tek yönlü kan akımı oluşturur. C. Kalp gelişimi, 4-7. haftalardan itibaren erişkin kalbi fetal dolaşımın temelini oluşturan 4 odacığa ayrıldığı için kritik bir döneme girer. D. Kalbin esas yapısı, kalbin 4 kapağını çevreleyen 4 halkayı ve bunun yanı sıra miyositler arası bağlantıları oluşturan fibrin ve elastinden oluşan fibröz bir iskelettir. E. Fibröz iskelet: 1. Kapak yapraklarının eklentisi için bağlantı noktası görevi yapar 2. Kapak annuluslarının aşırı gerilmesine karşı direnç gösterir (dirençli yetmezlik) 3. Ventriküllerin kas demetleri için sabit bir eklenti noktası sağlar 4. Ventriküllerin dolması ve kontraksiyonu sırasında miyositler arası kaymayı en aza indirger Elektriksel iletim A. Fibröz iskelet, atriyumdaki miyositler arasındaki uyarı iletimini bozarak, elektrik iletiminin atriyumdan ventriküle direkt yayılımını engeller. B. Atriyum myosit iletiminin ventrikül myositlerinden bu şekilde ayrılması nedeni ile AV nod/ purkinje sistemi atriyum ve ventriküller arasında koordine bir kontraksiyon yaratır. C. Eksitasyon-kontraksiyon eşleşmesi 1. Purkinje lifinin aksiyon potansiyeli kardiyak miyositlerin koordine bir şekilde kontraksiyonunu sağlar. Aksiyon potansiyelinin 5 fazı vardır ve bu fazlarda Na+, K+ ve Ca+2 iletimlerinde ve iyon geçişlerinde entegre ve kompleks değişiklikler olur. 2. Aksiyon potansiyelinin Ca+2 salınımını sağlayan kanallar (riyonidin reseptör kanalı) vasıtasıyla sarkolemmadan Ca+2 iyonlarının diffüzyonunu tetiklemesiyle eksitasyon-kontraksiyon eşleşmesi başlar. Bu transmembran geçişinin zaman sabitini kısaltmak için T-tübül sistemi, eksternal Ca+2’un geçişini sağlayacak olan yüzey alanını arttırır. Bunun yanısıra sarkoplazmik retikulum sisternası miyoplazmadaki hızlı Ca+2 artışını sağlar (Şekil 1.1). 3. Sarkolemmadan taşınan Ca+2 miktarı kontraksiyon için gerekli olan Ca+2’un sadece yaklaşık %1’idir. Ancak bu Ca+2, sarkoplazmik retikulumun gerginlik oluşması için gerekli olacak Ca+2 konsantrasyonunu oluşturması için yapacağı Ca+2 salınımı için tetik görevi yapar. 4. Sarkoplazmik retikulum, her kalp atımında kalsiyum konsantrasyonunun etkili döngüsünü sağlamaktan sorumlu kompleks bir organeldir. Sarkolemmayı geçen eksternal Ca+2, sarkop-