Appendiks A Ayd›nlat›lm›fl Onam ve Malpraktis Bir cerrah yasalara göre hastas›na preoperatif olarak planlanan operasyon, bunun riskleri, beklenen sonuçlar› hakk›nda ahlaki ve etik olarak aç›klama yapmal›d›r. Bu appendiksin amac› (1) hastaya önerilen laparoskopik operasyonla ilgili rehberlik sa¤lamak (2) laparoskopi ile iliflkili ayd›nlat›lm›fl onam› tariflemektir. Diagnostik laparoskopi genel cerrahlar ve jinekologlar taraf›ndan yayg›n olarak kabul görmekte fakat hastalar›n beklentileri ve ileri operatif laparoskopik prosedürlerin gerçek sonuçlar› s›kl›kla örtüflmemektedir. Örnek olarak, cerrahlar›n ço¤u makaslar ve elektrocerrahi ekipmanlar›n lazer kadar etkili oldu¤unu belirtirken, baz› hastalar lazerin operasyon s›ras›nda temel araç oldu¤una inanmaktad›rlar. Hastalar laparoskopiyi küçük operasyonlarda tercih etme e¤ilimindedirler. Bu düflünce günübirlik cerrahi, yara band› cerrahisi, minimal invaziv cerrahi ve lazer cerrahisi terimlerinden kaynaklanmaktad›r. Hastalar ve doktorlar kompleks operatif endoskopinin risklerini küçümsemektedirler oysa bu riskler laparatominin potansiyel riskleri kadar ciddidir. Ayd›nlat›lm›fl Onam 1914’ten beri cerrahlar›n, operasyondan önce hastalar›n yaz›l› onam›n› almas› gerekmektedir. Bu ifllem hastan›n önerilen operasyonun iliflkili faktörleri hakk›ndaki karara kat›lmas›n› sa¤lar. Düzgün bir onam hastan›n tan›, önerilen tedavi, baflar› oran›, tedavinin alternatif forumlar› ve planlanan operasyon hakk›nda bilgi sahibi olmas›n› gerektirir. Bilgi kesin ve anlafl›labilir flekilde olmal›d›r. Görsel ve duyusal materyal doktorun aç›klamalar›n› desteklemek amac›yla kullan›labilir. Bu etkileflim doktor-hasta iliflkisinin esas k›sm›n› oluflturmaktad›r. Tüm bu tart›flmalara dayanarak doktor intraoperatif olarak hastan›n hedefi ve istekleri do¤rultusunda karar verebilir. Ayr›ca onam›n hangi koflullar alt›nda al›nd›¤› da önemlidir. Hasta karar›n› etkileyecek bir medikal tedavinin etkisinde olmamal›d›r. Tüm operasyonlarda ayd›nlat›lm›fl onam al›nma prensipleri ayn› olsa da bahsetti¤imiz flekil laparoskopi içindir. Cerrahi laparoskopi s›kl›kla tan›sal bir laparoskopiyi takiben gerçeklefltirilir. Özellikle infertil hastalarda ve pelvik a¤r›s› olanlarda bazen kesin tan› preoperatif olarak konamaz. Baz› infertil hastalar adezyonlar, endometriozis veya pelvik anomalilerin klinik bulgular›n› göstermedeikleri, ve operasyon s›ras›nda saptanan önemli hastal›klar ileri cerrahi gerektirece¤inden cerrahi öncesi bilgilendirme tüm olas› tan›lar› içermelidir. Öngörülen prosedürler hastaya aç›klanmal› böylece anestezinin tipi ile süresi, planlanan operasyon ve hastanede kalma süresi hakk›nda gerçekçi beklentiler aç›k- l›¤a kavuflturulmal›d›r. Cerrah hastaya prosedürün baflar› flans› ve tedavinin muhtemel devaml›l›k gereksinimi konusunda bilgiler vermelidir. Hasta önerilen operasyonu kabul etmez ise alternatif tedaviler önerilmelidir. Pelvik a¤r› nedeniyle operasyonu planlanan hastalar operasyon sonras› a¤r›lar› devam edebilece¤inden, bu hayal k›r›kl›¤› göz önünde bulundurularak detayl› flekilde incelenmelidir. Prosedürün tipine ba¤l› olarak laparoskopik operasyonun postoperatif komplikasyonlar› de¤iflebilir [1] ve co¤rafik de¤iflikliklerden etkilenebilir [2]. Örnek olarak postoperif a¤r› ve rahats›zl›klar›n beklentisi Avrupa ve Amerika aras›nda de¤iflkenlik gösterebilir veya kültür farkl›l›klar›ndan etkilenebilir. Hastalar, vakalar›n ço¤unlu¤unun ileri operatif prosedürlerden bir hafta sonra ve tan›sal laparoskopiden birkaç gün sonra normal aktivitelerine dönebilece¤i konusunda bilgilendirmelidirler. E¤er bulgular bir seçenek çeflitlili¤i oluflturuyorsa hasta bunlar aras›ndan sadece tan›sal laparoskopiyi seçebilir. Ektopik gebelik flüphesi olan bir kad›n›n bekleme veya medikal tedavi ile salpingostomi veya salpenjektomi tedavilerinin riskleriyle faydalar›n› anlamas› gereklidir. Hastan›n obstetrik öyküsü, klinik bulgular›, fertilite istemi ve onam› da yard›mc› üreme teknikleri için maddi durumu kadar operasyon tipini etkiler. Laparoskopik yap›lan miyomektomiler kanamaya veya komflu organ hasar›na neden olarak laparatomi gereksinimi yaratabilirler. Hasta sonraki gebeliklerinde uterin rüptür riskinden haberdar edilmelidir [3]. ‹lk yap›lan laparoskopide ciddi pelvik adezyonlar saptand›ysa veya özellikle kul-de-sak obliterasyonu olan, bilinen ileri evre endometriozis hikayesi varsa, barsak zedelenmesi riski artar. Bu gibi vakalarda laparoskopi cerrah›n›n tecrübesi bask› alt›na girer. ‹deal olan sorular›n ço¤unun doktorun ofisinde preoperatif konsültasyon s›ras›nda cevaplanmas›d›r, fakat fertilite ve intraoperatif kararlar›n ilerideki çocuk sahibi olma durumunu etkileme konular› yönünden hastaya yeterli zaman ayr›lmal›d›r. Problemler laparoskopik olarak düzeltilemedi¤i zaman baz› hastalar ayn› anestezi alt›nda laparatomi uygulanmas›n› seçerken baz›lar› ise daha sonraki bir seansta laparatomi yap›lmas›n› seçmektedir. Ayd›nlat›lm›fl Onam›n Yeterlili¤i Yasal standartlar ayd›nlat›lm›fl onam›n yeterlili¤ini tan›mlam›flt›r [4]. Genel kural olarak, ayn› branfltan doktorlar›n haz›rlad›¤› müflteri bilgilendirme uygulamalar› zemininde profosyonel medikal standartlara göre kararlaflt›r›l›r. Minör kurallara göre doktor hastay› risklere karfl› ihtiyatl› olma konusunda bilgilendirmelidir. Karar vermek için an601