2 EK‹PMAN Jaime Ocampo, Mario Nutis, Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. ‹smail Güler Baflar›l› operatif laparoskopi, zor prosedürleri teknik olarak olas› ve güvenli hale getirmek için uygun temel ve özellikli ekipmanlara ihtiyaç duyar. Ço¤u operasyon 2 veya 3 forsepsle, y›kama ve aspiratör probuyla, bipolar elektrokoagülatörle ve CO2 lazerle yap›labilir. Operatif laparoskopinin h›zl› bir flekilde artmas›yla tek kullan›ml›k, yar› tekrarl› kullan›ml›k ve tekrarl› kullan›ml›k enstrumanlar kullan›ma sunulmufltur. Uygun enstrumanlar›n seçiminde, fiyatlar› ve etkinlikleri göz önünde bulundurulmal›d›r. Çünkü çok fazla enstruman ortam› kalabal›klaflt›r›p operasyon süresini uzatmaktad›r. Video laparoskopi ile operasyon cerrah ve ameliyathane görevlileri taraf›ndan izlenmektedir. CO2 lazer, küçük damarlar›n hemostaz›n› sa¤lamak ve kesmek için, laparoskopinin operatif kanal› üzerinden kullan›lmaktad›r [1]. Bipolar forsepsle elektrokoagülasyon daha büyük damar kaynakl› kanamalar›n hemostaz›nda kullan›lmakta prosedürleri gerçeklefltirme olana¤› verir. Bunlar›n baz›lar›n›n birçok fonksiyonu olmakla beraber baz›lar›n›n ki özeldir. Ço¤u, 2 mm ila 33 mm olan trokar çap›na uygun olarak tasarlanm›flt›r. bir parça ekipman üzerinde birlefltiren teknolojidir. Kamera, kamera bafll›¤›ndan ayr›l›p teleskopun distal son ucuna yerlefltirilmifltir. Bu teknoloji ile görüntünün optik lensten kamera bafll›¤›ndaki çipe aktar›m›ndan uzaklafl›lmaktad›r. Çubuk üzerinde çip kameralar› standart kameralara göre daha az ›fl›k ihtiyac› duymaktad›r. Çünkü ›fl›k, ›fl›k kordonu ve çubuk lenslerde kaybedilmemektedir. Birçok laparoskop üreticisi vard›r ve hepsinin küçük farkl› varyasyonlar› bulunmaktad›r. Biz birçok farkl› firman›n laparoskoplar›n› denemenizi ve sizin için en rahat olan› bulman›z› öneririz. Primer Trokarlar Tekrarl› kullan›ml› ve tek kullan›ml› trokarlar metal ve plastik birlefliminden oluflmaktad›r (fiekil 2.3A,B). Tümünün ortak özelli¤i; laparoskop veya di¤er enstrumanlar›n ç›kar›l›fl› s›ras›nda oluflabilecek gaz kaç›fl›n› engellemek için tasarlanm›fl düz veya trompet valf sistemi içermeleridir. Tekrarl› kullan›labilen trokarlar ile bu mekanizma laparoskopta sürtünme oluflturmaktad›r. Uzam›fl bir prosedür sonras› trokar laparoskop ile birlikte hareket etmektedir. Bu fenomen, trokar›n abdominal kaviteden yanl›fll›kla ç›kmas›na ve pnömoperiton kayb›na yol açmaktad›r. Valften yay›n uzaklaflt›r›lmas›, sürtünmenin azalt›lmas›n› ve bu problemden kaç›nmay› sa¤lar. Tek kullan›ml› kanüllerin bir özelli¤i de yeni dayan›kl› yiv tasar›m› olup bu özellik kar›n duvar›na yüksek ölçüde fiksasyon sa¤lar. Radial olarak geniflleyen d›fl k›l›f gelifltirilmifl olup daha güvenli trokar girifline olanak vermektedir (Step, InnerDyne, Sunnyvale, CA). Radial olarak geniflleyen dilatasyon %50 oran›nda daha küçük skar oluflturdu¤u ve bunun yan›nda güvenli bir flekilde kanülü tuttu¤u ve neredeyse abdominal duvar kanamas›n› elimine etti¤i düflünülmektedir (fiekil 2.4). Di¤er bir güvenli primer trokar girifl yaklafl›m› da gözleyerek girifl veya optik trokar giriflidir (Ethicon; fiekil 2.3B). Bu trokar obturatorunun aç›k plastik koni fleklindeki iki d›fl ç›k›nt›s›n›n d›fl›nda içi bofltur. 10 mm veya 5 mm 0 derece trokar içine yerlefltirilmifl laparoskopun direkt izlemi ile trokar–kanül ikisi birlikte doku katlar›ndan geçerek operatif bofllu¤a girifl yapar. ‹lk deneyimlerin sonucunda bu teknik laparoskopinin zor veya zarar verici oldu¤unda, Veress i¤ne girifline göre güvenli alternatif bir yöntem oldu¤u zannedilmifl [2, 3]. Optik alet biraz ek e¤itim gerektirdi¤inden operatör, abdomene girerken temasl› görüfl ile çeflitli anatomik katlar› ay›rt etmelidir. Bu alet uygun e¤itimin yerine geçemez ve deneyimli bir laparoskopist için yarar-masraf oran› flüphelidir. Laparoskopik prosedürlerde görsel kontrollü girifl için fiberglass optik ekipmanl› güvenli i¤ne gelifltirilmifltir. Bu alet ince barsak perforasyonunun endoskopik olarak h›zl› bir flekilde tan›s›na olanak sa¤lar [4]. 9 TEMEL ENSTRUMANLAR Laparoskop Endoskop cerraha abdominal ve pelvik kaviteyi izleme olana¤› vermekle birlikte ekipman›n en önemli parças›d›r. Optimal durumda olmal›d›r. Laparoskopun çap› 2 ila 12 mm ve görüfl aç›s› 0 ila 90 derece aras›nda de¤iflmekle birlikte yayg›n olarak kullan›lan laparoskopiler diagnostikte düz olup (fiekil 2.1A) operatif laparoskopide aç›l›d›r (fiekil 2.1B,C). Bir düz 10 mm 0 derece tan›sal laparoskop ve 11 mm 0 derece CO2 lazer kanall› operatif laparoskop daha uygundur (fiekil 2.2A,B). Tan›sal teleskop ile resim aktar›m› daha iyidir. Operatif kanal lens sisteminin büyüklü¤ünün ve fiberoptik halakalar›n azalt›lmas›na ihtiyaç duyar. Hopkin’in çubuk lens sistemi ile laparoskop flaft›, mükemmel berrak bir görünüm sa¤layan pilli konkav sonlanan çubuklar içerir. Bu tip lensler kullan›m s›ras›nda nadiren yerinden ç›kar›l›r. Endoskoplar sert veya esnek olabilir. Ço¤u sert teleskop kamera ile odaklan›r. Videoskop ile (kamera ve teleskop birlikte) odaklanma kontrolü hem teleskopta veya hem de otomatik olarak kamera içinde de olabilir. Resim monitörde büyütülmüfl ve daha büyük olarak izlenir. Esnek teleskoplar birçok fiberoptik liften oluflur. Görüntü büyütüldükçe, lifler de, görüntü ile birlikte liflerin sonunu görünür hale getirir. Bu teleskoplar göreceli olarak frajildir ve küçük k›r›klar suyun lense do¤ru girmesine olanak verir ve görüntü bozulur. Medikal kameralarda bir di¤er bulufl da “çubuk üzerinde çip” olarak adland›r›lan, kamera ve teleskopu tek