23 ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOP‹ Bölüm 23.1 Bilgisayar Destekli Cerrahi ve Cerrahi Robotlar Sanjeev Dutta ve Thomas M. Krummel Çeviri: Dr. Bülent Urman, Dr. Cem Ayhan Cerrahi robotlar›n geliflimi, klinik ihtiyaçlar ve teknik yeterlilik aras›ndaki sürekli etkileflim ile devam eden dinamik bir süreçtir. Bu faktörlerin ikiside sürekli de¤iflmekte oldu¤u için, günümüzdeki robotlar›n fleklinin 20 y›l sonraki robotlar›n flekli ile ayn› olmas› olas› de¤ildir. Pek çok yönden teknoloji, klinik ihtiyaçlar›n ötesinde geliflmifltir. Bu geliflim cerrah afl›s›ndan yeni bir zorluk yaratm›flt›r, acaba bu faydal› teknolojik geliflimin klinik uygulamalarda bir faydas› olacak m›? Bu dinamik süreçte robotik teknolojilerin de¤iflik cerrahi dallar›na uygulamas› yap›lmaya bafllanm›flt›r, bu dallar›n içinde jinekolojik, kardiyo torasik,ürolojik, abdominal ve pediyatrik cerrahi uygulamalar yer almaktad›r. Teknolojik geliflmeler ve klinik ihtiyaçlardaki de¤iflim ne kadar olursa olsun, bu yöntemlerin hasta bak›m›ndaki etkisini düzenlemek görevi cerrahlar›n olmufltur. Robot kelimesi kulland›¤›m›z bu cerrahi aleti tan›mlayan bir sözcüktür; Çekçe “robota”sözcü¤ünden köken almaktad›r ve kendi kendine hareket eden anlam›na gelmektedir[1] ama ço¤u robot asl›nda kendi kendine hareket etmemektedir. Bunun yerine insan kontrolüne ihtiyaç duyan anlam›na gelen bilgisayar yard›ml› telemanüplatör olarak daha iyi tan›mlan›rlar. Cerrahi ifllemlerin kar›fl›kl›¤› flu anda aletin kendi kendine hareket etmesine imkan vermemektedir. Bununla birlikte “robot” terimi gelecekte yap›lacak çal›flmalara ›fl›k tutmaktad›r ve literatürde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Cerrahi Robotlar modern minimal invaziv cerrahinin izlerini takip etmektedir ve minimal invaziv cerrahinin 2 boyutlu görüntü, fulcrum etkisi, hareketin s›n›rl› olmas› ve di¤er k›s›tlamalar›na çözüm getirmektedir. Satava[2] laparoskopik aletlerin robotik cerrahiye geçifl teknolojisi oldu¤unu söylemektedir. En az›ndan robotik sistemler, zor cerrahi prosedürlerde kullan›lan modern laparoskopik aletlerin teknik zorlu¤unu azaltm›fltr. 2. S›n›rland›r›lm›fl Rol: Yar› aktif durumdaki robotlard›r. Bu robotlar baz› invaziv görevler yapabilirler ama daha riskli ifllemler için cerrah taraf›ndan kontrol edilirler. 3. Aktif Rol: Yapay zekan›n kullan›lmas›yla, bir cerrah›n gözetiminde ki robot operasyonu yapar. Bu tip robotlar yüksek risk tafl›rlar. Klinik uygulamalar anlam›nda üç tip robotik sistem gelifltirilmifltir: 1. Robotik yard›mc›lar, 2. Steriyotaktik yön göstericiler, 3. Nöronavigatörler[4]. Ana ve yard›mc› konsoldan oluflan pasif robotik sistemler genel olarak torasik ve abdominopelvik operasyonlarda kullan›labilirler, bu operasyonlar›n içinde jinekolojik, genel cerrahi, üroloji, kardiyotorasik cerrahi ve pediyatrik cerrahi giriflimler bulunmaktad›r. Yard›mc› ünite, operasyonu yapan kollardan oluflur ve ayr› bir ana konsol ise cerrah›n bu kollar› uzaktan kontrol etmesini sa¤lar. Klinik kulaln›mda olan iki tip adet platform mevcuttur. Zeus (Comuter Motion Inc., Goleta, CA fiekil 23.1.1) ve Da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA). Intuitive Surgical, Inc. fiirketi di¤er firmay› sat›n ald›¤› 2003 y›l›ndan itibaren Zeus üretilmemektedir ancak servis ve yedek parça deste¤i devam etmektedir. Zeus yard›mc› konsolu iki robotik kol ile bir teleoskopik kamera kolundan oluflur. Ergonomik bir kontro modülü vard›r, cerrah ameliyat sahas›n› üç boyutlu video görüntüyle izlerken robotun hareket ettirdi¤i aletleri elektronik olarak kontrol eder. Kamera sesle yönetilen ve kamera manüplasyonu için gelifltirlmifl olan ayr› bir robotik kola ba¤l› olarak kontrol edilir (Automated Endoscopy System for Optimal Placement [AESOP], Computer Motion Inc.). Ayr›ca yard›mc› konsolun baz› parçalar› operasyon masas›na ba¤lanarak de¤iflik konfigürasyonlara izin verir. Operasyon mas›s› ve kollar tek bir sistem fleklinde hareket ettirilebilir. Zeus görüntüleme sistemi iki veya üç boyutludur (steriyoskopik). 1998’de tan›t›ld›¤›nda Zeus sistemi standart cerrahi aletleri dört derece serbestlefltirebiliyordu[6]. 2002 y›l›nda Computer Motion firmas› mikro-eklemli cerarhi aletleri tan›tt›, bu aletler her yöne hareket edebiliyor ve alt› dereceli serbestlik sa¤l›yordu. Da Vinci sisteminden esas fark› robotik kolar›n ayr› bir ünite olamay›p ayn› konsolun bir parças› olmas›d›r.Bu konsol hastan›n üzerine yerlefltirilir. Da Vinci ise bir kamera kolu ve iki robotik koldan oluflur ancak opsiyonel olarak dördüncü bir kolu vard›r. Sterioskopik kameras› vard›r ve 10 kata kadar büyütebilen üç boyutlu bir görüntü sa¤lar. Intuitive Surgical firmas›n›n gelifltirdi¤i Endowrist teknolojisi CERRAH‹ ROBOT‹K PLATFORMLARIN SINIFLANDIRILMASI Cerrahi robotlar ameliyat s›ras›nda oynad›klar› role[3] ve uygulama flekline[4] göre s›n›fland›r›labilirler. Stanford Üniversitesi Biyolojik Robotlar bölümü ameliyat s›ras›nda oynad›klar› role göre[5] bir s›n›fland›rma gelifltirmifltir. 1. Pasif Rol: Bu robotlar tipik olarak bir ana ve bir yard›mc› konsoldan oluflurlar. Ana konsol, uzaktan robotik kollar› hareket ettirmeye yarayan bir platformdur, robotik kollar ise yard›mc› konsolun üstündedir. Yard›mc› konsolun otonom hareket fonksiyonu yoktur. Bu tip robotlar en düflük riskli olanlard›r. 562