19 2007 YILINDA LAPAROSKOP‹K DAMAR CERRAH‹S‹ Jean Picquet, Oscar J. Abilez, Jérôme Cau, Olivier Goëau-Brissonnière ve Christopher K. Zarins Çeviri: Dr. Levent Gökgöz Damar cerrahisinde laparoskopi uygulamas› di¤er cerrahi branfllara göre çok daha yeni tarihlidir. Bu alandaki çekincenin esas nedeni oluflabilecek kanaman›n laparoskopik tekniklerle kontrol edilmesinin zorlu¤udur. Ancak son y›llarda laparoskopi tekni¤i ve enstrümanlar›ndaki geliflmeler sayesinde günümüzde daha çok say›da cerrah laparoskopik damar cerrahisini (LDC) uygulamaktad›r. Bu bölümde LDC’nin avantajlar› ve dezavantajlar›n›n yan›s›ra dikkat edilmesi gereken birkaç nokta ve laparoskopik aorto-bifemoral bypass teknikleri anlat›lmaktad›r. DAMAR CERRAH‹S‹NE ÖZGÜ FAKTÖRLER‹ Laparoskopinin uyguland›¤› di¤er alanlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, LDC’nin kendisine özgü baz› zorluklar öne ç›kmaktad›r. Damar cerrahisi prosedürleri, di¤er cerrahi türlerinden farkl› olarak, ekstirpasyon yerine rekonstrüksiyon temeline dayanmaktad›r. Ayr›ca büyük damar ameliyatlar›nda major kanama riski daha çarp›c› hale gelmektedir (pnömoperitoneum kayb›na yol açaca¤› için aspirasyon flans›n›n olmamas› nedeniyle). Bu nedenle kalsifik damarlara yönelik laparoskopik klempler ve kuvvetli sütür materyalleri gibi LDC’ye özgü enstrümanlar gelifltirilmifltir.[3,4] END‹KASYONLAR VE SINIRLAMALAR Laparoskopi cerrahi bir yaklafl›m flekli oldu¤u için cerrahi müdahelenin endikasyon ve kontraendiksayonlar›n› de¤ifltirmemelidir. Yani konvansiyonel aç›k cerrahiyle yap›lan operasyon ile laparoskopik cerrahinin hedef damarlar› ve anastomoz bölgeleri ayn›d›r. Günümüzde LDC esas olarak aorto-iliak t›kay›c› hastal›k ve abdominal aort anevrizmalar›n›n cerrahi tedavisinde kullan›lmaktad›r. Aorto-iliak t›kay›c› hastal›klarda LDC, endovasküler giriflimlere tamamlay›c› nitelikte kullan›lmaktad›r. T›kay›c› damar hastal›klar›n›n endovasküler ve konvansiyonel cerrahi ile tamir endikasyonlar› Transatlantic Society Consensus (TASC) taraf›ndan tarif edilmifltir. Bu k›lavuzlara göre, endovasküler tamire uygun olmayan (TASC tip C ve D) [1] ve beraberinde masif olmayan aortik kalsifikasyonlar› olan hastalar LDC için en uygun adaylard›r. Bu arada laparoskopi kullan›m›na en büyük engeli oluflturan faktörün de major kalsifikasyonlar›n varl›¤› oldu¤u unutulmamal›d›r. Ancak bu tip zorluklar, di¤er birçok yeni teknikte oldu¤u gibi, cerrahi tecrübe ile zamanla afl›labilir. Mesela geçmiflte k›vr›ml› (tortiöz) yap›daki iliak damarlar endovasküler giriflim için major bir engel teflkil ederken günümüzde artan vaka say›s› ile bu faktör daha geri plana düflmüfltür. LAPAROSKOP‹N‹N DEZEVANTAJLARI Laparoskopik damar cerrahisinin tarihine bak›ld›¤›nda, bu giriflimin öncülerinin karfl›laflt›¤› zorluklar öne ç›kmaktad›r. Dion ve Gracia [5-7] LDC yöntemi ile ilk aorto-bifemoral bypass ameliyat›n› ve aortik anevrizma tamirini yapanlar olarak bu alanda büyük katk› sahibidirler. Ancak LDC güvenilir bir cerrahi yaklafl›m tekni¤i halini almadan önce iki temel problem göze çarpmaktayd›; yetersiz aortik ekspojur [8] ve teknik olarak anastomoz yapman›n zorlu¤u.[9,10] ‹lk olarak direkt intraperitoneal yaklafl›m kullan›ld›. Bu s›rada karfl›lafl›lan esas zorluk ince ba¤›rsaklar›n ameliyat sahas›n› bloke etmesiydi. Baz› cerrahlar, mucitleri d›fl›nda kimse taraf›ndan kullan›lmayan, karmafl›k retraktörler icat ettiler.[11,12] Ek olarak, anastomoz yapmak da teknik olarak bir baflka önemli zorluktu. Cerrahlar ö¤renme sürecini de¤erlendirmek ve klasik cerrahi ile k›yaslamak için anastomoz sürelerini kaydettiler. Baz›lar› ise bu problemlerin üstesinden gelmek için farkl› yollar denediler. El yard›m› ile laparoskopik giriflim diye tarif edilen yöntem ile anastomoz süreleri k›sald› ancak bu s›rada yap›lan mini laparotomi laparoskopinin kazan›mlar›n› azaltm›fl oldu.[13,14] Baz›lar› ise laparoskopik diseksiyonu takiben minilaparotomi ile aç›k cerrahi yönteme dönerek anastomoz yapmay› denediler [15], fakat bu yöntem ile de laparoskopinin avantajlar› belirgin oranda azalm›fl oldu. Daha sonra intraperitoneal yaklafl›m ile beraber ekstraperitoneal yaklafl›m konsepti ortaya ç›kt›. Bu yaklafl›m ile karmafl›k retraktörlere ihtiyaç kalmadan yeterli aortik ekspojur sa¤lan›r hale gelindi.[16-18] Afla¤›da aorto-bifemoral bypass tekni¤i anlat›l›rken bu yaklafl›m tarif edilmektedir. fiikayet konusu olan bir di¤er konu ise anastomoz s›ras›nda yeterli gerginlik sa¤lanmas›ndaki zorluk olmufltur. Birçok cerrah aç›k ameliyat s›ras›nda anastomoz hatt›nda yeterli gerginlik sa¤lanmas› için karfl›s›nda ipi takip eden bir asistana ihtiyaç duymaktad›r. Plejit destekli özel sütür materyal- LAPAROBKOP‹N‹N AVANTAJLARI Laparoskopinin spesifik avatajlar› aç›k cerrahi tekniklerle karfl›laflt›r›larak gösterilmifltir. Görsel olarak daha büyük magnifikasyon, daha az adhezyon oluflumu, daha s›n›rl› alanda abdominal duvar yaralanmas›, daha az postoperatif a¤r›, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha k›sa yat›fl süresi, ve daha h›zl› iyileflme süreci laparoskopinin temel avantajlar›d›r.[2] Ayr›ca, laparoskopik ve klasik aç›k cerrahi s›ras›nda ayn› tür damar graftleri kullan›l›r. Bu nedenle de uzun dönem aç›k kalma oranlar›n›n her iki tip cerrahi sonras› benzer olmas› beklenir. 516