Myomektomiye Minimal ‹nvaziv Yaklafl›mlar — 317 LAPAROSKOP‹K MYOMEKTOM‹ Laparoskopik myomektomi, daha az komplikasyon, hospitalizasyon süresinin k›sal›¤› ve daha az operasyon sonras› k›s›tl›l›k ile abdominal yaklafl›ma bir alternatiftir [8,9], ancak zor ve yorucu bir operasyondur. Bu prosedürün yayg›nl›¤› üst düzey beceri gerektirdi¤i için s›n›rl› kalm›flt›r; fakat daha iyi insuflatörler, ›fl›k kaynaklar›, elektronik morselerator ve kameralar›n gelifli bu prosedürün kullan›m›n› artt›rm›flt›r. Baz› otoritelerce, do¤um yapmak isteyen, intramural myomu olan kad›nlarda uterusun titiz bir flekilde tamiri zor oldu¤u için laparoskopinin kullan›lmamas› gerekti¤i belirtilmifltir. Parker [10], semptomatik myomlu hastalarda laparoskopik myomektominin kriterlerinin seçimini oluflturmufltur. Bunlar›n içinde 3 ayl›k GnRH agonisti tedavisinden sonra 14 haftaya eflit veya daha az büyüklü¤ü olan uterus boyutu, 7 cm’den büyük tek myomun olmamas›, e¤er fertilite arzu ediliyorsa uterin arter ve tubal ostium yak›n›nda myom bulunmamas›, myomlar›n ulafl›labilir olmas› ve laparoskop ile tamirine yeterince izin verebilmesi için en az %50’sinin subserozal olmas› vard›r.[11] Elbette ki dünyada üst düzey beceriye sahip, daha büyük myomlarda dahi rahat olan birçok laparoskopist bulunmaktad›r; fakat uygulama alan›nda olan jinekologlar›n büyük ço¤unlu¤u bu vakalarda standart laparotomiye baflvurmaktad›r. Sinha ve ark. [11], 2003’te yay›nlanan bir çal›flmas›nda 51 hastadan 78 myom ç›karm›flt›r. 3 hastada 5-9 cm aras›nda ikifler myom, (≥9 cm olan bir taneye ek olarak), 1 hastada ise 59 cm aras› üç myom bulunmaktad›r (≥9 cm olan bir taneye ek olarak). Hasta bafl›na düflen ortalama ç›kar›lan myom say›s› 1,53±1,17’dir (aral›¤› 1-6); 12 kad›n›n (%23,5) birden çok myomektomisi vard›r. Ç›kar›lan en büyük myom 21 cm’dir. Ortalama myom a¤›rl›¤› 698,47 ± 569,13 gr’d›r (aral›¤›, 210-3400 gr). Ortalama operasyon süresi 136,67 ± 38,28 dakikad›r (aral›¤›, 80-270 dakika). Ortalama kan kayb› 322.16 ± 328.2 ml olmufltur (aral›¤›, 100-2000ml). 1 hastada broad ligament hematomu, 2 hastada postoperatif atefl geliflti; 1 hasta ise dilüsyonel koagulapati nedeniyle operasyondan 9 saat sonra aç›k subtotal histerektomi geçirdi. 20 hastaya (%39,2) postoperatif kan transfüzyonu yap›ld›; 10 tanesi 1 ünite, 6 tanesi 2 ünite, 3 tanesi 3 ünite ve 1 tanesi 4 ünite ald›.[12] Bu çal›flma, literatürdeki herhangi bir çal›flmaya göre çok daha fazla kan transfüzyonu s›kl›¤›na sahiptir ve bu durum Hindistan’daki farkl› transfüzyon kriterleri ile aç›klanabilir. Nezhat ve ark. [9], 196 leiomyomun ç›kar›ld›¤› 137 kad›n rapor etmifllerdir. Fibroidlerin boyutlar› 12-14 cm aras›nda de¤iflmektedir. Operasyonlar 50-160 dakika aras› sürmüfltür (ortalama 116 dakika). Tahmini kan kayb› 10-600 mL aras›ndayd› ve 2 kad›na intraoperatif kan kayb› nedeniyle transfüzyon yap›lm›flt›r. Hospitalizasyon süresi 7-48 saat aras›ndad›r, ortalama 19.6 saattir. Laparoskopik myomektomiyle laparotomik myomektomiyi karfl›laflt›ran retrospektif ve çok merkezli bir çal›flmada Marret ve ark. [12] aç›k myomektomi geçiren kad›nlarda, laparoskopi geçiren kad›nlara k›yasla daha büyük olan ve genel olarak interstisyel ve anterior myomlar›n bulundu¤unu tespit etmifllerdir. Daha fazlas› GnRH analo¤u alm›flt›r. Eksize edilen myomlar 4 kat daha a¤›r bulunmufltur, hemoglobindeki düflüfl daha fazla olmufltur (1 gr/dL), atefl daha s›k olmufltur ve 9 hasta transfüzyona ihtiyaç duymufltur (lapa- roskopik myomektomide hiç ihtiyaç olmamas›na k›yasla). Laparoskopik myomektomiden sonra 37 kez (%29) laparotomiye geçifl olmufltur. Bu geçiflin oran› tecrübesiz cerrahlarda daha fazlad›r. Hospitalizasyon süresi, laparoskopik myomektomi (geçifl olmadan) sayesinde yar›ya inmifltir. 2 y›lda tekrarlama oran› laparoskopik myomektomide %2,5 iken aç›k myomektomide %3,6’d›r (p=0,506). Yazarlar›, ultrason ile preoperatif de¤erlendirmenin myom say›s›n›, boyutunu, tipini ve lokalizasyonunu belirlemek ve en uygun cerrahi prosedürü seçmek için önemi oldu¤u sonucuna varm›fllard›r. Laparoskopik myomektomi için ideal aday, 3’ten az ve 8-9 cm’den küçük olan myomlu bir hastad›r. Sapl› myomlar› olanlar boyuttan ba¤›ms›z olarak, minimal invazif yaklafl›m için idealdir. Görüntüleme çal›flmalar›nda “say›lamayacak kadar çok fibroidler” fleklinde bahsedilen birden çok myomlu hastalar myomektomi için aday de¤ildir; çünkü eksizyonla oluflan myometriyal hasar hemen hemen sanal bir histerektomi gibi olacakt›r. Elbette bu hastalara, ileri dönemde çocuk istemedikleri takdirde histerektomi önerilmelidir. E¤er hasta uterusunu korumay› çok istiyorsa, uterin fibroid embolizasyona baflvurulmal›d›r. Cerrahi Teknik Hastaya, Allen bacakl›klar› kullan›larak afla¤› litotomi pozisyonu verilir (Allen Medikal Sistemleri, Cleveland, OH). 10 mililitre dilüe vazopressin solüsyonu (60 mL NaCl içerisinde 2 U) intraservikal olarak 1-2 cm derinlikte hem saat 8 hem de 4 yönünde enjekte edilmelidir. Laparoskopik myomektomi, uterin manipulatör kullan›larak kolaylaflt›r›lm›flt›r. Manipulatörlerin uterus içerisinde stabilizasyonu için kullan›lan balon birçok laparoskopi prosedüründe iyi çal›flsa da, myomektomide do¤urganl›k karfl›t› olabilmektedir. Uterin kaviteye girildi¤inde, nadiren myomlar›n enükleasyonu s›ras›nda kasten ya da kas›tl› olmadan balon patlayabilir ve manipulatörün düflmesine neden olabilir. Biz MHI uterin manipulatörü (Medical Horizons Fair Oaks, Ca; fiekil 12.1.1) veya Pelosi manipülatörü (Apple Medical, Marlborough MA; fiekil 12.1.2) tercih ettik. Bu prosedür, uygulan›lan cerrahi dikifl veya elektronik morselatörün kullan›l›p kullan›lmamas›na göre boyutlar› belirlenen 4 port kullan›larak kolaylaflt›r›lm›flt›r. Genel olarak, bir çok laparoskopik myomektomi, umblikusun 3 cm afla¤›s›na ve orta hatt›n 6-8 cm lateraline yerlefltirilen yüksek lateral 2 adet port ve 11-mm umblikal port ile yap›lmaktad›r. Lateral port daha genifl bir uterus için umblikusun üstüne yerlefltirilebilir. Son olarak, 1112 mm’lik bir suprapubik portun içinden, port içerisi 15 mm’e dilate edildikten sonra morselatör yerlefltirilebilir. Alternatif olarak, bu port sol alt kadrana yer de¤ifltirtilebilir. Çok say›da aksesuar portun yerlefltirilmesine bafllamadan önce, myomlar›n büyüklükleri ve lokalizasyonlar› iyi belirlenmelidir. E¤er myomektominin laparoskopiyle yap›lmas›ndaki güvenli¤i konusunda genifl ulafl›lamayan posterior veya broad ligament myomlar›nda oldu¤u gibi flüphe varsa geleneksel laparotomi uygulanmal›d›r. Dilüe bir vazopressin solüsyonu (60 mL normal salinde 2 U) daha sonra myomun üstünü kaplayan seroza ve myometriyum içerisine doku beyazlayana kadar enjekte edilmifltir. Bu, bir control-top fl›r›nga ve 4 inç 22-gauge spinal i¤ne uterus içerisine perkütan olarak enjekte edilerek ko-