17 GEBE HASTADA LAPAROSKOP‹ Maureen M. Tedesco ve Myriam J. Curet Çeviri: Dr. Melih Atahan Güven 1980’lerde laparoskopik cerrahinin keflfinden bu yana, laparoskopik cerrahi tüm dünyada cerrahlar aras›nda popüler olmufltur. Bununla birlikte gebe hastalarda rutin laparoskopik cerrahi yavafl geliflim göstermektedir. Cerrahi operasyon s›ras›nda iki hastan›n sorumlulu¤unu tafl›mak ve henüz do¤mam›fl fetüse pnömoperitonizasyon ve/veya cerahi aletler yolu ile zarar verme olas›l›¤› nedeni, gebe hastalarda laparoskopik cerrahinin adaptasyonundaki gecikmeden sorumlu iki önemli faktör olarak rol oynamaktad›r. Bununla birlikte son zamanlardaki kan›tlar, laparoskopik cerrahinin gebe hastalarda her üç trimesterde güvenle uygulanabilece¤ini de¤il, ayn› zamanda s›kl›kla tercih edilebilece¤ini de göstermektedir. Bu bölüm gebe hastada laparoskopik cerrahinin baz› durumlar›n› derler. GEBEL‹KTE ABDOM‹NAL CERRAH‹ Gebelikte cerrahi ne azd›r ne de risksizdir. Gebeliklerin %0.2’sinde jinekoloji d›fl› cerrahi giriflim gereksinimi oldu¤u tahmin edilmektedir.[3] Gebelik s›ras›ndaki en s›k genel cerrahi acilleri apandisit, intestinal obstrüksiyon ve kolesistittir.[5] Anne ve fetüsün ikisinin de hayatlar› göz önünde tutulmas› gerekti¤i için, gebe hastadaki abdominal cerrahi giriflimlerde birçok kayg› mevcuttur. Uterusa direk travma, uteroplasental kan ak›m›ndaki ve oksijen da¤›l›m›ndaki de¤ifliklikler, anasteziklerin maternal hemostaz üzerine ve fetal teratojenik etkileri, bozulmufl ventilatör mekanizman›n daha da artmas› gebelikte yayg›n olup postoperatif kullan›lan analgezik ve antiemetik gibi ilaçlar, ve insizyonel herni, gebe bir hastada abdominal bir cerrahi planlayan cerrah›n birkaç kayg›s›na örnek verilebilir.[6] Birinci trimesterde abdominal cerrahi sonras›nda düflük oran› yaklafl›k %12 iken, bu oran üçüncü trimesterde ciddi olarak düflmüfltür (%0). Gebelik s›ras›ndaki abdominal cerrahi ikinci (%5-8) ve üçüncü trimesterdeki (%30-40) preterm eylem oran›n› da art›rm›flt›r.[4,7] Sonuç olarak, gebelikte cerrahi uygulamak için en güvenilir zaman, düflük ve preterm eylem oran› en az oldu¤u için, ikinci trimester olarak görülmektedir. Mazze ve Kallen [8], üç ‹sveç Sa¤l›k Merkezinin verilerini içeren ve gebelikteki obstetrik d›fl› cerrahilerin komplikasyonlar›n› konu alan, %16.1’i laparoskopik olan 5405 operatif vakadan oluflan genifl bir seriyi rapor etmifllerdir. Bu raporda, operasyon ilk trimesterde uygulansa dahi, ölüdo¤um ve konjenital anomali insidans› artmam›flt›r. Düflük do¤um a¤›rl›kl› (intrauterin geliflme gerili¤ine ve preterm eyleme ba¤l›) ve postpartum 7 gün içinde kaybedilen infant say›s›nda cerrahi geçirmeyen gebelere göre art›fl vard›r. ‹stenmeyen yan etkiler aç›s›ndan, laparoskopi yap›lan grup ile di¤er cerrahi prosedürlerin uyguland›¤› hastalar ars›nda fark olmad›¤› saptanm›flt›r. GEBEL‹⁄‹N F‹ZYOLOJ‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹ Gebe bir hastada cerrahi planlayan kifli, gebelik s›ras›nda geliflen birçok de¤iflikli¤i de göz önünde bulundurmal›d›r. Solunum sistemi aç›s›ndan de¤erlendirdi¤imizde, gebe hastada dakikal›k ventilasyon normalden %50 fazla olup, bu da arteriel karbondioksit konsantrasyonunda belirgin düflmeye ve hafif respiratuar alkaloza sebep olmaktad›r.[1] Aksine, fetüs de normal hafif respiratuar asidoz vard›r ve bunun da oksijenin da¤›l›m›na yard›mc› oldu¤u düflünülmektedir.[2] Normal gebe hastada hafif bir anemi, artm›fl kardiyak at›m hacmi, artm›fl kalp at›m h›z›, iki dolafl›m sistemini desteklemek ve anne ile fetüsün ikisine de yeterli oksijen sa¤lamak için artm›fl bir oksijen tüketimi oldu¤u da gösterilmifltir. Genel anestezi planlan›rken bu faktörler dikkate al›nmal›d›r. Respiratuar de¤iflikliklere ek olarak, gebe hastada hafif hematolojik anormallikler de vard›r. Fibrinojen, faktör VII ve faktör XII’nin seviyesi artarken, antitrombin III seviyesinde azalma vard›r ve tüm bunlar da artm›fl venöz tromboemboli riski ile sonuçlan›r.[3,4] Gebe bir hastada akut abdomeni de¤erlendirirken, do¤ru teflhis yapmak s›kl›kla güç olabilir. Bulant› ve kusma, lökositoz, düflük dereceli atefl, hafif hipotansiyon ve anoreksi yayg›n bulgulard›r. Gebe uterusu abdominal organlar› yukar› iterek ve yerini de¤ifltirerek, omentumun hareketini k›s›tlayarak tan› koymada önemli olan noktalar› de¤ifltirir ve klinik görünümü bozar.[5] ‹kinci ve üçüncü trimesterde, gebe uterusu mide hareketlerini azaltarak artm›fl gastroözofageal reflü ve aspirasyon riski oluflmas›na sebep olabilir.[1] Gebelikte Apandisit Apandisit gebelik s›ras›nda en s›k rastlan›lan akut genel cerrahi durumudur.[9] Yaklafl›k olarak 15 bin de bir gebede veya gebelerin %0.05–0.1’inde akut apandisit geliflmektedir ve bu da her üç trimestere eflit da¤›lm›flt›r.[3,5] 499