2007 Y›l›nda Laparoskopik Damar Cerrahisi — 517 Sol fiekil 19.3. Laparoskopik klempler ile suprarenal oklüzyon. Sol RA,sol renal arter; ‹RA, infrarenal aorta. fiekil 19.1. Laparoskopik aorto-bifemoral bypass için prot yerleflimi leri sayesinde LDC s›ras›nda anastomoz hatt›nda yeterli gerginlik, ikinci bir cerrah olmaks›z›n, sa¤lanabilmektedir. Günümüzde, geliflmifl anastomoz teknikleri ve iyilefltirilmifl ekspojur sayesinde LDC’nin temel dezavantajlar›n›n üstesinden gelinmesi nedeniyle artan say›da cerrah LDC’ni tercih etmekte ve genifl vaka serileri rapor edilmektedir.[19] AORTA-B‹FEMORAL BYPASS ‹Ç‹N GÜNCEL LAPAROSKOP‹K TEKN‹K Laparoskopi ifllemine bafllamadan önce hasta ameliyat masas›na supine pozisyonunda yat›r›l›r. Tüm laparoskopi portlar› fiekil 19.1’de gösterildi¤i gibi yerlefltirilir ve 15 mmHg’lik bas›nçla pnömoperitoneum oluflturulur. Hastaya, sol flank bölgesi alt›na fliflirebilen bir yast›k yerlefltirilerek 45°lik rotasyon verilir ve sigmoid fleksuradan splenik fleksuraya uzanan sol parakolik alan boyunca periton insizyonu yap›l›r. Ameliyat masas›na da 45°lik sa¤ rotasyon yap›lmas› ile hasta tam sa¤ lateral dekubitus pozisyonu alm›fl olur. Rotasyon s›ras›nda sol kol sa¤a do¤ru hastan›n yüzünün önüne gelecek flekilde yat›r›larak brakial pleksus hasar› önlenir (fiekil 19.2). Avaskuler Toldt çizgisi boyunca insizyon yap›larak desendan kolon sa¤a do¤ru mobilize edi- lir. Daha sonra ince ba¤›rsak güvenli bir flekilde cerrahi alan d›fl›na retrakte edilir. Ameliyat›n devam› retroperitoneal alanda gerçeklefltirilir. Diseksiyon s›ras›nda sol böbre¤in anteriorunda (önünde?) kalmaya özellikle dikkat edilir. Sol renal venin bulunmas› infrarenal aortay› bulmak için önemli bir nirengi noktas›d›r. Ard›ndan diseksiyon aortik bifurkasyona kadar devam ettirilir. Sol kolonun 1 veya 2 sütür ile mid-anterior abdomen duvar›na tespit edilmesi operasyon için yeterli görüfl alan› sa¤lar. Sol böbrek de operasyon alan›n› bloke etmemesi için sol abdomen duvar›na tespit edilir. Greft uç-uca ve uç-yan anastomoz için haz›rlan›r ve greftin sol baca¤› geçici olarak ba¤lan›r. Operasyon için yeterli görüfl alan› sa¤land›ktan sonra greft materyali bir trokar yard›m›yla abdominal kaviteye sokulur. Videoskopi yard›m›yla greftin sa¤ baca¤›, önceden diseke edilip serbestlenmifl olan sa¤ kas›k bölgesine iliak arterler boyunca yerlefltirilir. Anastomoz yap›l›rken greftin sol baca¤› abdomen içinde b›rak›l›r ve cerrah grefte rotasyon yapt›rarak kanama kontrolü ve de gerekirse ek dikifl koyma imkan› bulur. Sistemik heparin verilmesini takiben aorta distal ve proksimalden laparoskopik klempler ile oklude edilir (fiekil 19.3). Aort uygun flekilde aç›l›r ve iki adet semisirküler dikifl ile uç-uca ya da uç-yan anastomoz yap›l›r. Uç-uca anastomoz için dikifl hatt›na posterior aort duvar›ndan bafllan›rken, uç-yan anastomoz içinse aort insizyonunun distal ucundan bafllan›r. fiekil 19.4’de uç-yan anastomoz için koSol fiekil 19.2. Laparoskopik aorto-bifemoral bypass için sa¤ lateral dekubitus pozisyonundaki hasta fiekil 19.4. Uç-yan anastomoz için ilk dikiflin konulmas›