21 PELV‹K CERRAHLAR ‹Ç‹N EK PROSEDÜRLER Bölüm 21.1. Sistoskopi Ceana Nezhat ve Deidre T. Fisher Çeviri: Dr. Önder Koç Alt üriner sistem hastal›klar› ve yaralanmalar›n›n tan›s›nda alt›n standart olan sistoskopi, cerraha üretran›n, mesanenin ve üreterlerin bütünlük ve fonksiyonlar›n› de¤erlendirme imkan› sunar ve bu sayede ürolojik patoloji ve cerrahi komplikasyonlar›n önlenmesi ve tedavisinde ek faydalar sa¤lar. Merkezimizde bu yöntemle insidental olarak, mesane endometriozisi, polipler, malign lezyonlar, divertiküller, üreter duplikasyonu ve interstisyel sistit saptanm›flt›r. Bir adet invaziv endometriozise ba¤l› komplet üreter obstruksiyonu ve renal nekroz vakas› da yine insidental sistoskopi s›ras›nda tespit edilmifltir. Di¤er taraftaki periüreteral hastal›k tedavi edilmifl ve di¤er böbrek baflar›yla korunmufltur. Kad›n hastal›klar› ve do¤um uzmanl›¤› s›ras›nda rutin sistoskopi e¤itimi verilmedi¤i için ço¤u jinekolog sistoskopi esnas›nda kendini rahat hissetmez. Günlük pratikte üriner inkontinans, pelvik organ prolapsusu ve alt üriner sistemle iliflkili endometriozis gibi ürojinekolojik problemlerle u¤raflan jinekologlar için bu durum daha rahats›z edicidir. ‹ki büyük çok merkezli çal›flmada gösterilmifltir ki; kronik pelvik a¤r›s› olan hastalar›n %66 ila %80’inde asl›nda mesane epitel hasar› veya interstisyel sistite ba¤l› mesane kaynakl› a¤r› mevcuttur. Jinekoloji literatüründe kronik pelvik a¤r›n›n %30 ila %87’si endometriozis ile ilgilidir. Laparoskopik cerrahinin en s›k endikasyonu pelvik a¤r› tedavisi olsa da bu hastalar›n %40 kadar›nda hiçbir patoloji bulunamamaktad›r. Tan› konulana kadar ise bu hastalarda birçok tan›sal ifllem, cerrahi müdahale ve baflar›s›z ampirik tedavi uygulanmaktad›r. ‹nterstisyel sistit ve endometriozisin birlikte görülme oran› oldukça yüksek oldu¤u için bu iki duruma yönelik araflt›rman›n birlikte yap›lmas› do¤ru tan›n›n do¤ru zamanda konulmas› için bir zorunluluktur. Ayr›ca üreter yaralanmalar›n›n çok büyük ço¤unlu¤u her y›l gerçeklefltirilen yar›m milyon histerektomi esnas›nda gerçekleflti¤i için jinekologlar›n alt üriner sistem yaralanmalar›n›n önlenmesi, tan›s› ve tedavisi konusunda uzmanlaflmas› zorunludur. Bu bölümün amac›, bu hedeflerin gerçeklefltirilmesinde önemli bir araç olan sistoskopinin gereçlerinin ve tekniklerinin tan›t›lmas›d›r. anatomi ve fonksiyonunu de¤erlendirmek amac›yla ameliyat öncesi veya sonras›nda yapmaktad›rlar. Ayr›ca sistoskopi, mesane invazyonundan flüphelenilen endometriozis (fiekil 21.1.3), interstisyel sistit, kronik pelvik a¤r› ya da persistan üriner semptomlar gibi hastal›k veya bozukluklar›n de¤erlendirmesinde de rol oynayabilir. Sistoskopide glomerulasyon veya Hunner ülseri olarak adland›r›lan tipik karakteristik petefliyel kanamalar›n görülmesiyle interstisyel sistit tan›s› konabilir, ancak bu hastal›kta bu bulgular nadiren görülmektedir. Ürojinekolojik ifllemler s›ras›nda alt üriner sistemin hasarlanma riski oldu¤u için, üreterler, mesane ve üretran›n bütünlü¤ü konusunda bir flüphe varsa, intraoperatif sistoskopi çok yard›mc› olacakt›r. Bu hasarlanmalar›n ço¤u tespit edilemedi¤i için bu hastalar karfl›m›za fistül, enfeksiyon ve böbrek fonksiyon kayb› gibi komplikasyonlarla gelmektedir ve bu büyük bir problemdir. Harris ve arkadafllar› Burch kolposüspansiyonu veya kuldoplasti yap›lan 224 hastada intraoperatif sistoskopiyle %4 komplikasyon oran› saptam›fllard›r. Ço¤u hasar sütürle iliflkili bulunmufl ve neden olan sütürün al›nmas›yla daha ileri sekele yol açmadan ortadan kald›r›labilmifltir. Pettit ve Petrou ürojinekolojik cerrahi, anterior tamir ve kuldoplasti gibi vajinal cerrahi sonras› hastalar› de¤erlendirmifllerdir. 236 hastadan yedisinde indigo k›rm›z›s› enjeksiyonu sonras› sistoskopide hasar tespit edilmifltir. Sonuç olarak, ürojinekolojik cerrahi uygulanan tüm hastalara sistoskopi önerilmelidir. Hasarlanma flüphesi olan ve aç›klanamayan persistan semptomlar› olan vakalar bir uzmana yönlendirilmelidir. GEREÇLER ‹nsan mesanesini görüntülemek için ilk giriflim 1806’da Bozzini taraf›ndan Viyana T›p Akademisine sunulan Lichleiter isimli bir üretral spekulum ve bir mumdan oluflan aletle bafllam›flt›r. O günden bu yana bizler, fiberoptik teknolojisinin, rod-lens sisteminin, yard›mc› aletlerin ve fleksible endoskopinin geliflimine tan›kl›k etmifl bulunmaktay›z. Rijit sistoskop kullanman›n dört büyük avantaj› vard›r; (1) daha iyi görüntü, (2) daha temiz görüntü sunan irrigasyon ak›m› için daha büyük lümen, (3) alet kullan›m› için daha genifl çal›flma kanal› (4) özellikle daha k›sa olan bayan üretras›nda daha kolay manipulasyon ve daha iyi oryantasyon. Ancak, zor vakalarda, ciddi derecede artm›fl üretral aç› söz konusu oldu¤unda fleksible sistoskopi geçifli kolaylaflt›rabilir. (ör: agresif sling yap›lm›fl hastalar veya radyasyon sonras› üretral skar) 537 END‹KASYONLAR Sistoskopi endikasyonlar›n›n listesi genifltir ve hematüri, tafl, polip (fiekil 21.1.1), flüpheli mesane kanseri, büyük leiomyomatöz uterus (fiekil 21.1.2), ürogenital fistül, servikal kanser evrelemesi ve persistan veya atipik üriner enfeksiyonlar bunlar aras›nda yer alabilir. Ancak, jinekologlar bu ifllemi genellikle inkontinans ve/veya prolapsus nedeniyle ameliyat edecekleri hastalarda alt üriner sistemin