4 LAPARASKOP‹K G‹R‹fi‹M Bölüm 4.1. Laparaskopi Prensipleri Camran Nezhat, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Roger Ferland Çeviri: Dr. fiule Y›ld›z Modern laparaskopi ça¤› 1954 y›l›nda Palmer [1] taraf›ndan sekelsiz olarak 250 hastada yap›lan endoskopik prosedürlerin sonuçlar›n› yay›nlamas› ile bafllad›. 300-500 ml/dk CO2 ile pnömoperiton oluflturmufl ve intraabdominal bas›nc›n 25 mm Hg‘› aflmamas› gerekti¤ine dikkat çekmifl. Laparaskopinin kuldoskopiye göre avantajlar› azalm›fl enfeksiyon riski, pelvisin daha iyi görüntülenebilmesi, cul-de-sac ve pelvik organlara ulafl›m›n daha kolay olmas› ve cerrahi tekniklerin daha rahat uygulanabilmesidir. Ana prensipleri benzemesine ra¤men 1954‘ten beri aletler ve cerrahi prosedürlerde belirgin de¤ifliklikler olmufltur. Bu bölüm laparaskopi ö¤renmekte olan ve bilgilerini yenilemek isteyen klinisyenler için bilgi vermektedir. HASTA HAZIRLANMASI VE POZ‹SYONU Anestezi ekibi ve hemflireler hastan›n operasyon masas›na transferini koordine ederler. Operasyon bölgesi temizlenir ve ameliyathane hemfliresi taraf›ndan trafl edilir. Operasyon masalar› 25° trendelenburg pozisyonunda olmal›d›r. Endotrakeal anestezi uygulama sonras› hastan›n bacaklar› uygun pozisyonu ve deste¤i sa¤layacak flekilde ayarlan›r. Sinir bas›s›ndan kaç›nmak için bacaklar 60°den fazla aç›land›r›lmamal›d›r. Kalçalar masa kenar›ndan uterin manipülasyona izin verecek flekilde birkaç cm d›flar›da olmal›d›r. Hastan›n kollar› yan taraflarda köpük pedlerle tutturularak bir örtü ile örtülmelidir. Bu sayede cerrah hastaya daha yak›ndan yaklaflma imkan› bulur. Anestezist hastan›n koluna kolay ulaflabilmelidir (fiekil 4.1.1). Hastaya pozisyon verildikten sonra bat›n, perine, vajen uygun bakterisidal solüsyonlarla temizlenir ve foley kateter uygulan›r. Diagnostik ve cerrahi laparaskopi yap›lacak hastalara diagnostik histeroskopi uygulanabilir. Histeroskopun ç›kar›lmas›ndan sonra uterin manipulatör servikal ostan uterusu manipüle etmek ve kromopertübasyon yapmak için uygulan›r. Rektal ve vajinal problar cul-de-sactaki dokular› ay›rmada yard›mc› olabilir. Asistanda ayn› amaca yönelik rektal ve vajinal muayene yapabilir. Ring forseps ucunda spanç ile posterior fornikse posterior cul-de-sac› ay›rmak için ya da anterior vezikouterin bofllu¤u göstermek için yerlefltirilir. Rektosigmoid endometriozisten flüphelenilen hastalarda sigmoidoskopik muayene önerilir. PREOPERAT‹F DE⁄ERLEND‹RME Geliflmifl laparaskopik cerrahi majör intraabdominal bir ifllemdir. Dikkatli preoperatif de¤erlendirme cerrahi sonuçlar› etkiler, yaralanma ve komplikasyon oranlar›n› azalt›r. Bazen di¤er cerrahi bölümlere preopeatif konsültasyon gerekebilir. Hasta olas› sonuçlar, planl› operasyona ba¤l› sonuçlar, olas› komplikasyonlar ve cerrahi prosedürle ilgili bilgilendirilir. Preoperatif de¤erlendirmede; Anamnez ve fizik muayene Tam kan say›m› Serum elektrolitleri ‹drar tetkiki Papanicolou smear Trombin zaman›, parsiyel trombin zaman›, kanama zaman› 7. Transvajinal ultrasonografi Özel durumlarda endometrial biopsi, servikal kültür, histerosalpingografi, baryum enema, intravenöz pyelografi, kan grubu, crossmatch ve barsak temizli¤i gerekir.[2] ‹ki çeflit barsak haz›rl›¤› önerilir (Tablo 4.1.1 ve tablo 4.1.2). Önceden geçirilmifl laparatomisi, adneksial kitlesi, pelvik endometriozisi ya da yap›fl›kl›¤› olan hastalara 1 günlük barsak temizli¤i yap›l›r. 3 günlük rejimler barsak rezeksiyonu gibi geniflletilmifl laparaskopik ifllemlerde yap›l›r. 1. 2. 3. 4. 5. 6. VERES ‹⁄NELER‹N‹N YERLEfiT‹R‹LMES‹ Veres i¤nesinin, primer trokar ve sekonder trokar›n uygulanmas› cerrahi ve diagnostik laparaskopinin önemli bir parças›d›r. Bu ifllemler s›ras›nda bir tak›m komplikasyonlar ve yaralanmalar oluflabilir. Yaralanma riskini artt›ran di¤er faktörler; 1. Önceden geçirilmifl pelvik ve abdominal operasyonlar 2. Vücut a¤›rl›¤› (hastan›n çok zay›f ya da obez olmas›) 3. Büyük uterus ve büyük bir pelvik kitlenin varl›¤› 40