3 ANESTEZ‹ Lindsey Vokach-Brodsky Çeviri: Dr. Berrin Günayd›n, Dr. G. Gülflah Polat Laparoskopi s›ras›nda pnömoperitonyum ve hasta pozisyonu belirli patofizyolojik de¤ifliklikleri tetikler. Operasyon s›ras›nda özellikle efllik eden t›bbi problemleri olan hastalara en iyi bak›m›n verilebilmesi için bu de¤iflikliklerin anestezist taraf›ndan anlafl›lm›fl olmas› gereklidir. Bu bölümde artm›fl CO2 pnömoperitonyumu ve bafl afla¤› pozisyonun yol açt›¤› de¤ifliklikler incelenmifltir. Anestezistin hemen müdahale etmesi gereken laparoskopi komplikasyonlar› tart›fl›lm›fl ard›ndan anestezi tekniklerinin k›sa bir tan›m› ve postoperatif yönetim ile devam edilmifltir. Konu ile ilgili, jinekolojik olmayan laparoskopi için anestezi yönetimini de içeren, yeni çal›flmalar da dahil edilmifltir. LAPAROSKOP‹ SIRASINDA SOLUNUMSAL DE⁄‹fi‹KL‹KLER Pnömoperitonyum, diyafragmay› sefalik yönde iter, alt gö¤üs duvar›n› sertlefltirir ve akci¤er genifllemesini k›s›tlar. Bu durum tüm hastalarda, sa¤l›kl›, obez ve Amerikan Anesteziyologlar Derne¤i (ASA) s›n›f III ve IV hastalar, torako-pulmoner kompliyansta % 30 ila % 50 aras› azalmaya yol açar. Sonras›nda pozisyondaki bir de¤ifliklik kompliyans› etkilemez.[2,7-12] Ayn› zamanda fonksiyonel rezidüel kapasite de azal›r. Fizyolojik ölü boflluk ve flant belirgin kardiyak hastal›k yoksa de¤iflmeden kal›r. ‹nspirasyon tepe bas›nc› (PIP) ve ortalama arter bas›nc› pnömoperitonyum s›ras›nda artar.[9] Akci¤er hastal›¤› olan veya obez hastalarda mekanik ventilasyon güçlü¤ü yaflanabilir.[10] Pnömoperitonyumun karinay› sefalik yönde, baz› hastalarda endobronfliyal entübasyon ile sonuçlanacak fliddette, yer de¤ifltirmeye zorlad›¤› gösterilmifltir.[13,14] Sonuçta artm›fl PIP ve azalm›fl oksijen satürasyonu (SaO2) geliflir. Hastaya pozisyon verildikten sonra endotrakeal tüp yerleflimi oskültasyon ile tekrar kontrol edilmelidir. Pnömoperitonyum gerçeklefltirmek için s›kl›kla CO2 kullan›l›r. CO2 peritoneal kaviteden emildi¤i için, pnömoperitonyumun ilk 20 dakikal›k bölümde CO2 yükü insüflasyon öncesi de¤erlerden % 25 daha yüksek olan plato de¤erine ulaflana kadar artar.[15,16] CO2 emilimi olas›l›kla artm›fl kar›n içi bas›nc sonucunda azalan peritoneal perfüzyon nedenli k›s›tlan›r. Dakika ventilasyonunda %30 art›fl›n normal CO2 end-tidal parsiyel bas›nc› (PetCO2) sa¤lad›¤› gösterilmifltir.[7,16] Tidal volüm yerine solunum say›s›n›n art›r›lmas› PIP art›fl›n› minimalize etme e¤ilimindedir. Arteriyo-alveolar CO2 parsiyel bas›nç farklar›n›n incelenmesi tutarl› de¤ifliklik göstermemektedir, ancak uzam›fl operasyonlarda bu farkl›l›klar zaman içerisinde artabilir. Özellikle uzam›fl operasyonlarda veya altta yatan akci¤er hastal›¤› olan hastalarda PetCO2, arteriyel CO2 parsiyel bas›nc›n›n güvenilir göstergesi olmayabilir.[8, 9, 15] LAPAROSKOP‹ SIRASINDA HEMOD‹NAM‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER Jinekolojik laparoskopinin hemodinamik etkileri artm›fl kar›n içi bas›nç, CO2 insuflasyonu ve bafl afla¤› pozisyon sonucudur. 10 mm Hg’dan fazla kar›n içi bas›nca ulaflan CO2 insuflasyonu sonras› kardiyak debi % 10 ila % 30 düflerken, arteriyel bas›nç ile hem sistemik hem de vasküler rezistans artar.[1,2] Kalp h›z› de¤iflmez. Kardiyak debideki düflme, kan›n bacaklarda göllenmesi ve artm›fl venöz rezistans sonucu inferiyor vena kavadaki azalan ak›m ile iliflkilidir. Her ne kadar venöz dönüfl azalsa da, kardiyak dolum bas›nc› artar ve bu durum toraks içi bas›nçta gözlenen art›fl ile uyumludur.[2,3] Toraks içi kan volümünde art›fl vard›r.[4] Sistemik vasküler rezistans (SVR); kar›n içi organlar›n vasküler dirençlerinde ve venöz rezistansta art›fl sonucu yükselir. SVR’ de art›fl bafl afla¤› pozisyon ile azalt›l›r.[3] Pnömoperitonyum sonras›, hastan›n 10 ile 30 bafl afla¤› pozisyona getirilmesi ard yükü normale döndürürken, önyükü, pulmoner kapiller kama bas›nc›n› (PCWP) ve pulmoner arter bas›nc›n› (PAP) art›r›r.[2,3] Bu hemodinamik de¤ifliklikler ciddi kalp hastal›¤›, özellikle konjestif kalp yetmezli¤i olan hastalarda daha belirgin olma e¤ilimindedir. Bu hastalar dikkatli preoperatif de¤erlendirme, operasyon s›ras›nda kapsaml› monitörizasyon ve postoperatif döneme de yay›lm›fl yak›n hemodinamik kontrol ihtiyac› duyar.[5] Bradikardi ve bradiaritmiler ile sonuçlanan vagal stimülasyon, peritonun mekanik distansiyonu veya pelvik organlar›n manipülasyonu ile uyar›labilir.[6] Atropin verilirken ve anestezi seviyesi derinlefltirilirken cerrahiye ara verilmelidir. LAPAROSKOP‹YE METABOL‹K VE RENAL YANIT Laparoskopiye endokrin yan›t, aç›k cerrahiye olandan farkl› gibi gözükmemektedir.[17,18] Sirkülasyondaki katekolaminler, kortizol, renin ve aldosterondaki art›fl kolesistektomi ister aç›k ister laparoskopik olsun benzerdir. Ancak, cerrahiye metabolik yan›t azalm›flt›r. Laparoskopik kolesistektomi sonras› akut faz proteinleri, hiperglisemi ve lökositoz yan›t› aç›k prosedüre k›yasla düflüktür.[18,19] 35