15 KRON‹K PELV‹K A⁄RININ LAPAROSKOP‹K TEDAV‹S‹ Bölüm 15.1. Presakral Nörektomi James E. Carter Çeviri: Dr. Gürkan Bozda¤ Presakral nörektomi endometriosise ikincil fliddetli dismenore ve pelvik inflamatuar hastal›kla iliflkili pelvik a¤r›n›n tedavisinde yararl›d›r.[1] Presakral nörektominin orta hat yerleflimli dismenorenin düzelmesinde ki etkinli¤i John Hopkins T›p Fakültesi’nde yap›lan bir randomize kontrollü çal›flma ile do¤rulanm›flt›r.[2] Tjaden ilk olarak 1899’da Jaboulay [3] ve Ruggi [4] taraf›ndan tan›mlanan tekni¤i kullanm›flt›r. Black [5], 9937 presakral nörektomi vakas›nda %70 ile %80 oran›nda baflar› öngörmüfltür. Presakral nörektomi için laparoskopik teknikler Perez [6], Biggerstaff [7], Carter [8], Chen [9] ve Nezhat [10] taraf›ndan tan›mlanm›fllard›r. Kwok [11] laparoskopik nörektomiyi derlemifl ve bu operasyonun önerilece¤i hastalar›n dikkatlice seçilmesi gerekti¤ini belirtmifltir. Bu hastalarda ana belirti olarak orta hat dismenoresi bulunmal› ve t›bbi tedaviyle baflar›s›z ya da tolere edememifl olmal›d›r. Presakral nörektominin endometriosise ba¤l› fliddetli dismenorenin tedavisinde uzun dönem etkinli¤i de gösterilmifltir.[12] Stones ve Jacobson [13, 14] taraf›ndan gösterildi¤i üzere kronik pelvik a¤r›l› ve/veya dismenoreli kad›nlar›n belli bir yüzdesi t›bbi tedaviye hiç ya da yetersiz yan›t vermektedir. Cerrahi bu hastalar için son tedavi seçene¤i olabilir. Prospektif çift kör randomize bir çal›flmada Zullo ve ark [15] konservatif laparoskopik cerrahi giriflimlerle tedavi edilmifl hastalarda endometriosise ikincil fliddetli dismenore de presakral nörektominin etkinli¤ini göstermifltir. Yazarlar hastalar›n› ek olarak bir y›l daha izleyerek 2 y›ll›k baflar› sonuçlar›n› da aç›klam›fllard›r. Dismenore, disparoni ve kronik pelvik a¤r›n›n s›kl›k ve fliddetinde cerrahiyi takiben 24 ay sonras›nda belirgin düzelme oldu¤unu bulmufllard›r. Presakral nörektominin eklenmesi ayr›ca hayat kalitesinde de belirgin düzelme sa¤lam›flt›r. Zullo ve ark [12], çal›flman›n sonuç k›sm›nda “laparoskopik konservatif cerrahi ile tedavi edilmifl endometriosise ba¤l› fliddetli dismenoresi olan kad›nlarda presakral nörektominin iki y›l gibi uzun bir takip süresinden sonra bile güvenli ve faydal› bir cerrahi oldu¤unu gösterdik; ancak, kronik kab›zl›k ve /veya üriner urgency bu tedavinin sonuçlar› olabilir” diye ifade etmifllerdir. ler. Uterusdan gelen sempatik sinirler kardinal ligament boyunca uterus ligamentini geçerek pelvik pleksusa ba¤lan›rlar. S1’den S4’e kadar ki parasempatik lifler pelvik pleksusa (Frankenhauser gangliyonu) frenik sinir ile ulafl›rlar ve serviksin yan›ndan mesane, rektum ve uterusa ulafl›rlar. Presakral sinir, superior hipogastrik pleksus diye bilinen sinirlerin oluflturdu¤u bir a¤d›r. Kwok [11] orijinal olarak Curtis [16] taraf›ndan tan›mlanm›fl pelvik otonomik sinirleri mükemmel bir flekilde özetlemifltir: Lumbar ve afla¤› torasik sempatik gangliyonlar ve üst, orta ve afla¤› hipogastrik pleksuslar pelvik organlar›n afferent yolunu oluflturmaktad›rlar. Ancak, bu durumun istisnas› overler ve distal tüpden gelen liflerdir ki ilk olarak ovaryan pleksusa ve oradan da infindibulopelvik ligament arac›l›¤›yla aortik ve renal pleksuslara giderler. Sigmoid kolon visceral afferentlerini mezenterik pleksusa yollar. Uterus, serviks ve fallop tüplerinin üst k›s›mlar›ndan gelen a¤r› afferentleri sempatik sinirler ile seyir ederler ve uterosakral ligament ve kardinal ligamentler arac›l›¤›yla pelvik pleksusa ba¤lan›rlarlar (Frankenhauser’s gangliyonu, uterovajinal gangliyon). Pelvik pleksusdan ç›kan fiberler sakral promontoryum üzerinde inferior ve orta hipogastrik pleksusu ard›ndan da superior hipogastrik pleksusu oluflturmak için proksimalden seyrederler. Superior hipogastrik sinirin s›k bir ismi olan “presakral sinir” asl›nda yanl›fl bir adland›rmad›r; çünkü asl›nda pre-lumbar bir pozisyondad›r ve beflinci lumbar omurun önünde uzan›r. Ayr›ca, genellikle bir sinir de¤il bir sinir pleksusudur. Anatomik kesilerin yaklafl›k %20’nde tek bir gövde izlenebilir.[11] Presakral sinir, aortik bifurkasyonun alt›ndan aortik pleksusun direkt uzant›s›yla oluflur. Bu pleksus peritonun arkas›ndan dördüncü ve beflinci vertebran›n üzerinden gevflek doku içinde yay›l›r. Vertebra ve presakral sinir aras›nda cerrahi s›ras›nda zedelenebilecek olan orta sakral arter uzanmaktad›r. 30 kadavra diseksiyonu sonras›, superior ve orta hipogastrik pleksusun %70 solda, %25 ortada uznad›¤›n› ancak hiçbir vakada sa¤da uzanmad›¤›n› rapor etmifltir.[16] Presakral sinirin sa¤›nda sa¤ üreter ve ortak iliak ven ile arter seyretmektedir. Sol üreter genellikle sigmoid kolon ile örtüldü¤ünden cerrahi diseksiyonlarda daha nadiren rastlan›r.[11] 425 ANATOM‹ Serviks, uterus gövdesi ve proksimal fallop tüplerinden gelen a¤r› uyar›lar› torasik ve lumbar seviyelerde sempatik sinirlere efllik eden aberan liflerle spinal korda iletilir-