2 — Barbara J. Page, Jaime Ocampo, Mario Nutis ve Anthony A. Luciano r›nt›l› olarak bu konuyu tart›flmam›fllard›r. 1970’lerle birlikte laparaskopinin standard uygulama olarak kabul edilme fikrini birço¤u jinekologlar›n “tam bir utanç” kayna¤› olarak kabul etmifllerdir.[4,5] Tan›sal laparaskopi için baz› fleyler tamamen gerçek iken bu hikaye ileri cerrahi prosedürler için tamamen farkl›yd›. Bu durum konuyla ilgili literatür kay›tlar›nda ve konukitaplar›nda, 20. yüzy›l›n bafllar›nda endoskopinin 50 y›l önce bafllad›¤›: kist drenaj›, adezyolizis, biopsi al›nmas›, elektrokoterizasyon ve tüp ligasyonu yap›lmas›na ra¤men laparaskopik ileri cerrahi prosedürlerin uygulanmad›¤›n› görmekteyiz. Prosedür 1970’li y›llarda kavramsal anlamda 1930’larda ç›k›fl yapt›¤› zamanki durumuna göre fazla de¤iflmemifltir. Asl›nda Palmer, Semm ve Mettler, Steptoe, Cohen ve Gomel gibi birkaç virtüözünün katk›lar›n› saymazsak tüm disiplinimiz sanki son s›n›rm›flças›na sonsuza kadar tubal sterilizasyonlar› elde tutmaya çal›fl›r gibi görünmüfltür. Близок локоток, да не укусишь-Blizok lokotok, da ne ukusish ‹mkâns›z diyebilirsiniz! Yeni bir operatif prosedür olmaks›z›n 50 y›l bu nas›l olabilir? Hepsinden öte göz al›c› teknolojik ilerlemeler bu dönemde flafl›rt›c› bir h›zla ço¤almaktayd›; fiber optikler, otomatik insuflatörler, elektronik kontrollü termo-regülatörler. Ancak 20. yüzy›l›n sonlar›nda Ay’a maymun ve insan gönderilip geri gelirken biz laparoskopistler ço¤unlukla rutin diagnostikleri yaparak alana ba¤l› kalm›flt›k. Bu kesin bir Blizok lokotok, da ne ukusish vakas› gibi görünmektedir. “Dirse¤iniz yak›nd›r, ancak onu ›s›ramazs›n›z” fleklinde çevrilen bu eski Rus atasözü bu dönem için yerinde bir tan›mlamad›r, çünkü video-laparoskopiyi çok daha kolay hale getiren yeni teknolojilerle bile o kadar dirse¤e yak›nd›k ki eski yöntemleri k›r›p ilerleyemedik. Halen mant›¤a ayk›r› flekilde “›s›r›ktan” çok uzakt›k, çünkü bu dönemin Nezhat ve di¤er öncü laparoskopistlerinin k›sa bir süre sonra keflfettikleri gibi, de¤iflikli¤e karfl› psikolojik direnci k›rmak üstesinden gelinmesi çok daha zor olan bir iflti.[14] Ovaryen Kistlerin Aspirasyonu-Ç›kar›lmas› De¤il Kistlerin laparoskopik olarak drene edilmesinin öyküsü bu operatif platolar› izlemek için mükemmel bir örnek sunmaktad›r. 1920’ler kadar erken dönemde Amerikan laparoskopik öncüleri Ordnoff ve Bernheim bu prosedür için ‘peritonoskop’un (aka, laparoskop) ne kadar baflar›l› oldu¤unu gösteren ilklerden baz›lar›d›r. Jacobaeus da 1910’larda yap› olarak benzer bir prosedürle abdomendeki asidi drene edebilmifltir. 50 y›ldan fazla bir zaman sonra günün birinde 1970’lerin ve 1980’lerin en popüler el ve ders kitaplar›n›n –Frangeheim’in Endoskopi ve Jinekoloji’si, TeLinde’nin Operatif Jinekoloji’si, AAGL Endoskopi El Kitab›, Hulka’n›n Laparoskopi Ders Kitab›, Baggish’in Küçük Histeroskopi ve Endoskopi Atlas›, Wheeless’in Pelvik Cerrahi Atlas›tümü spesifik bir biçimde laparoskopistleri standart uygulama olarak yaln›zca aspirasyona odaklanmaya yönlendirmifltir.[6-11] Video-laparoskopinin bir sonucu olarak cerrahi yolla ç›karmalar›n rutin prati¤e dönüflmesi mümkün olmufltur. fiüphesiz ki günümüzdeki klinik verilerin bu kistlerin %40’a kadar varan bir k›sm›n›n yeniden dolduklar›n› göstermeleri nedeniyle tercih edilen standart cerrahi yolla ç›kar›lmalar›d›r.[12] B‹R BAfiKA B‹LMECE Afl›lmas› gereken bir baflka bilmece daha vard›: Yeni kapal›, video-laparoskopik yönteme uyum sa¤layacak yeni cerrahi tekniklerin bulunmas› gerekiyordu. Asl›nda laparotomi yoluyla yap›lmas› için tasarlanm›fl bir prosedürü endoskopik hale getirmek, bafl edilmesi en güç problemlerden birini oluflturmaktayd›. K›sacas› esasen bu prosedürlerin laparoskopik olarak nas›l daha kolay uygulanabilece¤ini gösteren hiçbir ders kitab› veya protokol yoktu. Boru hatt›na baz› yenilikler eklenmeye bafllan›yordu: Semm ve Metler’in ekstrakorporeal Roeder loopu bu tür örneklerden biriydi.[15, 16] Ancak bu katk›lar daha ileri prosedürlere ulaflmak için çözülmesi gereken problemlerin büyük ço¤unlu¤unu çözmüyordu. K›sacas› laparotomi ile normal flekilde yap›lan her prosedür tekrar icat edilmeliydi. Bu süreç do¤al olarak deney ve hata faktörlerinden olup, Nezhat ve di¤er laparoskopik öncüler erken dönemde özellikle bir k›s›m fliddetli elefltirilere maruz kalm›flt›r. Tubal Sterilizasyonlar 1970’lerin endoskopik y›ld›z›na gelince –tubal sterilizasyonlar- 1936’da Boesch elektro-koterizasyon kullanarak dünyan›n belgelendirilmifl ilk laparoskopik tubal sterilizasyonunu yapt›¤›nda gerçek anlamda geri dönmüfltür.[13] Teknik do¤al bir süreçle y›llar boyunca mükemmel hale gelmifltir. Eklenen kamera ile cerrah›n bafl› ve vücudu cihazlardan 4 ila 6 inç kadar uzaklafl›r: Cerrahi yolla ulafl›m biçimsizdir. Dönemlere Genel Bir Bak›fl–TV, Video ve Ifl›k Kaynakl› Teknolojiler Endoskopik teknolojilerin do¤as›na gelince, videonun öncülerinden birço¤u 1970’lerden çok önce kurulmufltur. 1930’lar›n sonlar›ndan itibaren bir avuç cerrahi merkezde sinematografi ve televizyon gerçekten de makul ölçülerde kullan›lmaya bafllanm›flt›r. 1950 dolaylar›nda Hayasida Hastanesi, Uji, Fukami ve Suginara’daki Japon öncüler ilk endoskopik kameralardan olan gastrokameray› [17] gelifltirirken Cohen ve Guterman 1953’te Cameron kavi-kameray› takdim etmifllerdir.[18] fiekil 1.1. 1980’lerdeki laparoskopi kitaplar›nda halen bas›lmakta olan eski laparoskopik donan›ml› cerrah. Resim Jaroslav Hulka’n›n 1985’teki Laparoskopi Ders Kitab›’ndan al›nm›flt›r.