500 — Maureen M. Tedesco ve Myriam J. Curet Gebe olmayan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, daha önce bahsedilen gebelikteki fizyolojik ve anatomik de¤iflikliklere ba¤l› olarak yüksek negatif apandisit oran› vard›r. Gebe hastalarda negatif apandisit oran› %35–55 iken gebe olmayanlarda bu oran %5–10 dur.[10, 11] Spesifik olarak, gebe hastada lökositoz, bulant›, kusma ve abdominal a¤r›n›n olmas› akut apandisit tan›s›n› koymay› zorlaflt›rmaktad›r.[7] Gebelik haftas› da gebelikte preoperatif akut apandisit tan›s›n›n do¤rulu¤unda rol oynar. ‹lk trimesterde preoperatif tan› %85 do¤ru iken üçüncü trimesterde sadece %30–50 sinde do¤rudur.[3] Komplike olmayan apandisit vakalar›nda fetal kay›p oran› %1.5 iken, perfore olan vakalarda bu oran %35 e kadar ç›kmaktad›r.[9] Akut apandisit tan›s›ndaki gecikme fetüs aç›s›ndan hayat› tehdit edici sonuçlara neden olabilir. Tan›daki bu gecikme her üç trimesterde geçerli olmak üzere %10–15 perforasyona, %5–35 fetal mortalite ve %40 prematür do¤uma neden olur.[3] Bu nedenle, akut apandistli gebe hasta, h›zl› intravenöz mai, antibiotik ve cerrahi giriflimle, gebe olmayan akut apandisitli hasta gibi tedavi edilmelidir. mesterde s›ras›yla %64 ve %44’tür.[4] Muench ve arkadafllar› [12], safra yolu hastal›¤› olan ve konservatif tedavi edilen hastalar›n %12’sinde abortus oldu¤unu ve %30’nda da medikal tedavinin baflar›s›z olup kolesistektomi uyguland›¤›n› bulmufllard›r. Baflar›s›z medikal tedavi, akut kolesistit, t›kanma sar›l›¤›, safra tafl› pankreatiti, ve peritonit safra yollar› hastal›¤› olan gebe hastadaki cerrahi endikasyonlard›r.[14] Gebe hastalarda intraoperatif kolanjiografi için endikasyonlar total bilirubin 1.5 ng/dL, ana biliar kanal geniflli¤inin 8 mm ve safra tafl› pankreatiti olmas›d›r.[5] GEBEL‹KTE LAPAROSKOP‹K CERRAH‹ 1980 y›l›ndan bu yana laparoskopik cerrahideki ani geliflmeye ra¤men, gebe hastada laparoskopik cerrahi uygulamas› yavafl ilerlemektedir. Gebelik s›ras›ndaki abdonial cerrahi ile ilgili yukar›da bahsedilen risklere ek olarak, gebelikte laparoskopik cerrahiyi tart›fl›rken göz önünde tutulmas› gereken belirgin riskler mevcuttur. Bunlar gebe uterus ile laparoskopik cerrahi s›ras›ndaki potansiyel mekanik problemler ve enstrümentasyon ve pnömoperitonizasyon s›ras›ndaki fetüse karfl› olas› yaralanmalard›r.[15] Son zamanlara kadar, laparoskopi gebelikte kontrendike olarak kabul edilmekteydi. Weber ve arkadafllar› [16] gebelik s›ras›nda yap›lan ilk laparoskopik kolesistektomi vakas›n› yay›nlad› ve bundan sonra literatürde birçok laparoskopik appendektomi ve kolesistektomi vakas› yay›nlanm›flt›r. Literatürde 100’den fazla gebelikte laparoskopik appendektomi vakas› yay›nlanm›flt›r. Vaka say›s› 4 olan yay›nlar tablo 17.1’de özetlenmifltir. Rollins ve arkadafllar› [11] gebelik s›ras›ndaki laparoskopik appendektomi ile ilgili 28 vakal›k en genifl seriyi rapor etmifllerdir. Preterm do¤um oran› %21.4 olup, cerrahiye gitmeyenlerdeki preterm do¤um oran›ndan istatistiksel anlaml› olarak yüksekti. Ama yinede fetal kay›p yoktu. Bu yay›nda Hasson ve Verres i¤nelerinin ikisininde abdominal kanülasyon s›ras›nda her üç trimesterde de maternal ve fetal mortalitede art›fla neden olmamas› ilginçti. Lyass ve arkadafllar› [17], daha önce güvenilir olmad›¤› düflünülse de, birinci trimesterde laparoskopik appendektomi uygulanan gebelerde anormal fetal organogenez gözlemlememifllerdir. Yazarlar laparoskopik grubu aç›k cerrahi yap›lan grup ile karfl›laflt›rd›klar›nda hastanede kal›fl süresinin daha k›sa oldu¤unu da not etmifllerdir. Literatürde 290’dan fazla gebelikte yap›lan laparoskopik kolesistektomi vakas› rapor edilmifltir. Vaka say›s› 4 ve daha fazla olan yay›nlar tablo 17.2’de özetlenmifltir. Birçok yazar prosedürün baflar›l› oldu¤unu ve miad›nda do¤um, düflük, preterm do¤um ve teratojenite oranlar› aç›s›ndan da iyi sonuçlar elde ettiklerini belirtmifllerdir. Affleck ve arkadafllar› [18] laparoskopik kolesistektomi konusunda en genifl seriyi yay›nlam›fl ve fetal kay›p, fetüste yap›sal anomali ve uterus yaralanmas› olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Amos ve arkadafllar› [2] çok s›k at›f yap›lan yay›nlar›nda yedi laparoskopik vakan›n dördünde (2 intrauterin fetal kay›p ve 2 inkomplet düflük) komplikasyon geliflti¤ini rapor etmifllerdir. Bu yay›ndaki komplike olan dört hastan›n Gebe Hastada Safra Yolu Hastal›klar› Apandisit gibi, safra tafl› da gebelikte s›kt›r ve tüm gebeliklerin %12’sinde görülebilir.[3] Gebe kad›nlar›n %4.5–12’sinde safra tafl› oldu¤u fakat bunlar›n %0.05’inin semptomatik safra tafl› ile karfl›laflt›¤› tahmin edilmektedir [4] (genel populasyondan %30–40 daha fazla [12]). Semptomatik safra tafl› olan hastalar›n yaklafl›k %40’›na sonuçta cerrahi giriflim uygulan›r ve kolesistektomi yap›l›r (gebelerin %0.05–0.08’ne uygulan›r). Kolesistektomi gebelikte uygulanan en s›k genel cerrahi giriflimdir.[11,13] Gebelik safra yolu hastal›klar›na ve safra tafl› oluflumuna yatk›nl›k yapar. Multipar gebeler, safra asidine göre artm›fl kolesterol ve fosfolipid oran› nedeni ile daha fazla risk tafl›rlar.[14] Gebelikte, açl›k s›ras›nda safra kesesi hacmi artar, boflalt›mdan sonra artm›fl rezidüel volum vard›r, safra asidinin kolesterol ile satürasyonu yükselir ve dolaflan safra hacmi azal›r ve bu da gebelerin ço¤unda safra tafl› oluflumuna katk›da bulunur.[4] Safra yolu hastal›klar›n›n tedavisinin gecikmesi anne ve fetüsün ikisi için de hayat› tehdit edici olabilir. Komplike olmayan kolesistektomide abortus oran› %5 iken safra tafl› pankreatiti geliflen hastalarda abortus oran› %60’a kadar yükselmektedir.[5] ‹lk trimesterde cerrahi olmayan yollarla tedavi edilen semptomatik kolesistit vakalar›nda düflük oran› %12’dir.[13] Bununla beraber, cerrahi olmayan yollarla tedavi edilen semptomatik kolesistit tan›s› alan gebelerde safra tafl› pankreatiti riski %13 olup [11], pankreatit geliflenlerde ise maternal mortalite riski %15’e ve fetal mortalite riski de %60’a ç›kmaktad›r.[3,4] Semptomatik kolesistiti olan gebelerin tedavi yönetiminde önerilen ilk seçenek konservatif yaklafl›md›r: Hastan›n oral al›m› k›s›tlan›r, intravenöz s›v›larla hidrasyon yap›l›r, uygun analjezik tedavi uygulan›r ve gerekirse antibiotik tedavisi bafllan›r.[4,14] Konservatif tedavi edilen hastalar›n %70’inde hastal›k nükseder ve bunlar›n %90’›nda hospitalizasyon ihtiyac› do¤ar. Nüks ilk trimesterde en fazla olup (%92), bu oran ikinci ve üçüncü tri-