20 LAPAROSKOP‹ KOMPL‹KASYONLARI Bölüm 20.1 Major Damar Hasarlar› Oscar J. Abilez, Jean Picquet ve Christopher K. Zarins Çeviri: Dr. Önder Koç G‹R‹fi Laparoskopi jinekoloji, genel cerrahi, üroloji ve pediatrik cerrahi de kabul görmüfl bir tedavi yöntemidir. Genellikle güvenlidir ve aç›k yap›lan eflde¤eri operasyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda hastalar taraf›ndan daha iyi tolere edilir, azalm›fl postoperatif a¤r›, azalm›fl cerrahi travma ve azalm›fl ameliyat sonras› hastanede yat›fl süresi gibi avantajlar› sunar.[1-5] Buna ra¤men herhangi bir cerrahi ifllemdeki gibi laparoskopi tekni¤e ba¤l› komplikasyonlar içerir. Bunlardan bir tanesi major damar hasar›d›r ki, sonuçlar› oldukça ciddi olabilir. Büyük damarlara olan hasarlar (aorta, vena kava, iliak damarlar ve mezenterik damarlar) s›kl›kla major damar hasar› olarak adland›r›l›r ve laparoskopinin çeflitli alanlar›nda meydana gelebilir (fiekil 20.1.1 ve Tablo 20.1.1’e bak›n›z).[4-11] Bu hasarlar›n ço¤u verres i¤nesinin ve/veya trokarlar›n kar›n duvar›ndan girifli s›ras›nda meydana gelir ve sonuç olarak konvansiyonel ifllemlerde karfl›lafl›lmaz.[5] Bildirilen insidans›n düflük olmas›na, %0.05 ile %0.14 aras›nda de¤iflmesine ra¤men [9,10,12-15] bu hasarlara ba¤l› oluflan mortalite oldukça yüksektir ve %17’lere kadar yükselebildi¤i bildirilmifltir (Tablo 20.1.2 e bak›n›z).[12-14,16] Bu nedenle, nadiren meydana gelen major damar hasarlar› beraberinde potansiyel y›k›c› sonuçlar do¤mas› riskini tafl›r. nin geçerlili¤inin az oldu¤una iflaret edilmifltir.[5] 1992 y›l›nda bir çal›flmada [12] 36 vakada major damar hasar› bildirilmifl ve bundan 3 y›l sonra 1995 te baflka bir çal›flmada [4] literatürde sadece 20 çal›flmadan al›nt› yap›lm›flt›r. Bununla birlikte 1995 te üçüncü bir çal›flma [13] 103000 laparoskopik ifllemde 47 major damar hasar› vakas›n›n gözlendi¤ini bildirmifltir. PREZANTASYON Major damar hasar› farkl› flekillerde kendini gösterir. Bu intraoperatif olarak h›zl› bir flekilde ortaya ç›kan hemodinamik bozukluk yada belirgin klinik bulgu ve semptom olmadan geliflen retroperitoneal hematom olabilir. Baz› major damar hasarlar› vakalar› postoperatif takip s›ras›nda tesbit edilmifltir.[4,5,7,14,35] Erken teflhis mortalite ve morbiditenin düflürülmesi için önem tafl›r.[4,7,17,20,35,36] Teflhisin gecikmesi birtak›m sebeplere ba¤lanabilir ki, bunlar peritoneal kavitede kan gözlenmemesi veya tesbit edilemeyen büyük retroperitoneal hematomdur. Major damar hasar›nda gecikmifl tan›ya ba¤l› birçok ölüm vakas› bildirilmifltir.[7,17,33, 37] Az say›da vakada tan›sal laparotomi olay›n karbondioksit (CO2) gaz embolisine ba¤lanmas›ndan dolay› gecikmifltir.[7,33,38] CO2 embolisi olas›l›¤› major damar hasar› olas›l›¤›na göre 100 kat daha azd›r, bu nedenle major damar hasar› öncelikle de¤erlendirilmelidir.[5] Çoklu major damar hasar› (aorta ve iliak damarlar veya aorta ve vena kava) veya ayn› anda damar›n ön ve arka duvar›n›n hasar› meydana gelebilir. Genel olarak bu hasarlar›n yönetimi zordur ve vasküler cerrah›n graft yada yamalar yerlefltirmesi için yard›m›n› gerektirebilir.[4,5,17,19] ‹NS‹DANS Major damar hasarlar› laparoskopik cerrahide peritona girmek için erken manevralar yap›l›rken yada özellikli ifllemlerde gereken cerrahi diseksiyon s›ras›nda meydana gelebilir.[4,5,11,14,16-19] Verres i¤nesi veya trokar girifl yerinden olan kanamalar laparoskopik cerrahiye özel olup, cerrahi diseksiyon s›ras›nda olan kanamalarla konvansiyonel cerrahi yap›l›rken de karfl›lafl›l›r (Tablo 20.1.3 bak›n›z). Major damar hasarlar› tan›sal ve tedavi amaçl› laparoskopide 1970’lerden beri bildirilmektedir.[5-7,12,20-23] Nadir olmas›na ra¤men major damar hasar› vakalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda mortaliteye yol açm›flt›r. 77000 den fazla laparoskopik kolesistektomi vakas›nda yap›lan analizde 36 vakada retroperitoneal büyük damar lezyonu (tüm komplikasyonlar›n %0.05’i) saptanm›fl ve %8’lik bir mortalite oran› tafl›d›¤› tesbit edilmifltir.[12] 103000 laparoskopik ifllemi içeren di¤er bir çal›flmada ayn› major damar hasar oran› (%0.05) do¤rulanm›fl, fakat daha yüksek bir mortalite oran› (%13) bulunmufltur.[13] Di¤er çal›flmalarda, major damar hasarlar›nda benzer bulgular bildirilmifltir (Tablo 20.1.2 ye bak›n›z).[10,14-16,24-28] Birçok çal›flmada major damar hasar›n›n görülenden daha az bildirilmesi ve gerçek oran›n›n alt›nda tahmin edilmesi olas›l›¤› vurgulanm›flt›r.[11,29-34] Ek olarak, major damar hasar›n› konu alan bir derlemede toplanan veri520 ETYOLOJ‹ Major damar hasarlar›n›n dörtte üçünden fazlas› verres i¤nesi ve/veya trokar girifli s›ras›nda laparoskopi iflleminin bafllang›c›nda meydana gelir.[5,9,13,25] En s›k bildirilen sebepler cerrah›n tecrübe eksikli¤i [10,13,17,30,39]; anatomik yap›lara aflinal›¤›n yetersiz olmas› [10,11,33,40]; peritoneal kaviteye girerken hastan›n pozisyonu [30,32,41]; ve verres i¤nesi ve/veya trokar girerken cerrah›n pozisyonudur.[5,16] Cerrah›n Tecrübesi Major damar hasar›n›n önlenmesiyle, cerrah›n tecrübesi iliflkisi bas›lm›fl yay›nlarda çeliflkilidir. Ço¤u çal›flma major damar hasar›n›n önlenmesinde tecrübenin önemli bir faktör oldu¤unu de¤erlendirirken [5,10,13,17,39], cerrah›n ilk