36 — Lindsey Vokach-Brodsky Pnömoperitonyum, glomerüler filtrasyon h›z› ve idrar ç›k›fl›nda % 50 azalma ile birliktedir. ‹drar ç›k›fl› pnömoperitonyumun boflalt›lmas›ndan hemen sonra geri döner. ‹NTRAOPERAT‹F KOMPL‹KASYONLAR CO2 Embolisi CO2 embolisi nadir ancak potansiyel olarak ölümcül bir olayd›r.[21] S›kl›kla insuflasyonun bafllang›c›nda trokar ya da Veress i¤nesinin yanl›fll›kla damar içine veya abdominal organlara yerlefltirilmesi sonucu oluflur. Yan›t›n ciddiyeti dolafl›ma kat›lan gaz›n volümüne ve verilifl h›z›na ba¤l›d›r. CO2’nin kan ve dokuda yüksek çözünürlü¤ü ve kan›n tamponlama kapasitesinin daha fazla olmas› nedenli daha h›zl› eliminasyonu, küçük CO2 embolisinin hava embolisine k›yasla daha benign ve geçici bir yön izlemesini sa¤lamaktad›r.[21] Köpeklerde CO2 letal dozu havadan 5 kat daha fazlad›r (CO2 için 25 mL/kg ve hava için 5 mL/kg).[22] Hava balonunun içine nitröz oksit difüzyonu sonucu hava embolisinin genifllemesi, CO2’nin çözünürlü¤ünün N2O çözünürlü¤ü ile benzer olmas› nedeniyle CO2 embolisinde gözlenmez. Hava embolisinin aksine, CO2 embolisi bronkospazma yol açmaz. Ancak, bas›nç alt›nda yüksek volümlerde gaz enjeksiyonu ani kardiyovasküler kollapsa yol açan vena kava veya sa¤ atriyumda “havan›n hapsolmas›na” neden olabilir.[21] Gaz›n patent foramen ovaleden sistemik dolafl›ma geçifli yüksek sa¤ atriyal bas›nçlarla kendini belli eden paradoksal emboliye yol açar.[2] Normal bireylerin % 25’i tan› konmam›fl patent foramen ovaleye sahiptirler. Transözofageal eko ve özofageal veya prekordiyal Doppler problar› CO2 embolisinin en duyarl› belirleyicileridir. Ancak, laparoskopi s›ras›nda bu komplikasyonun görülme s›kl›¤›n›n düflük olmas› rutin kullan›mlar›n› k›s›tlamaktad›r. Normalde laparoskopi s›ras›nda kullan›lan kapnograf CO2 embolisinin en duyarl› belirleyicisidir. Olgu sunumlar›nda, kapnograf önce ekspiryum havas›ndaki endtidal CO2 konsantrasyonunda (ETCO2) küçük keskin bir art›fl gösterirken sonras›nda, akci¤erdeki ölü bofllu¤un art›fl›na ba¤l› olarak düflme gözlenir.[23, 24] Periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve ortalama arter bas›nc› (OAB) düfler, azalman›n derecesi embolinin büyüklü¤üne ba¤l›d›r. Bradikardi veya di¤er aritmiler gözlenebilir ve perikordiyum üzerinde karakteristik “de¤irmen çark›” üfürümü duyulabilir. Alveoler – arteriyel CO2 fark› artar. Tedavi insuflasyonun durdurulmas›n›, pnömoperitonyumun hemen sonland›r›lmas›n› ve % 100 oksijen verilmesini içerir. Gaz kabarc›klar›n› sa¤ kalbin ç›k›fl hatt›ndan uzaklaflt›rmak için hastay› bafl afla¤› sol yan›na çevirmek önerilmektedir. Gerekli oldu¤unda kardiyopulmoner resüsitasyon bafllat›lmal›d›r. Santral venöz bas›nç (SVP) hatt›ndan gaz›n aspirasyonu denebilir. Masif CO2 embolisi sonras› kardiyopulmoner bypass baflar› ile kullan›lm›flt›r.[23] fiüpheli serebral emboli durumunda hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir. ragma defekti peritoneal gaz›n plevral kaviteye geçifline izin verebilir. PIP’ta art›fl, SpO2’de azalma ve tek tarafl› azalm›fl solunum sesleri tan›y› iflaret ederse de gö¤üs röntgeniyle de do¤rulanmal›d›r. Laparoskopi yapan kifli, tek hemidiafragman›n anormal hareketini gösterebilir. Prekordiyal EKG elektrodlar›nda azalm›fl QRS amplitüdü tan›y› destekler.[27] OAB ve SpO2’de düflme acil dekompresyon gerektiren tansiyon pnömotoraks varl›¤›n› düflündürür. Tansiyon pnömotoraks ve pulmoner bir neden (y›rt›lm›fl bir bül gibi) yok ise derlenme döneminde 30 ila 60 dakika sonra pnömotoraks spontan olarak iyileflir. Joris [27] hasta stabil ise intraoperatif dönemde konservatif yaklafl›m önermektedir. Cerrahi s›ras›nda pnömoperitonyum devaml›l›¤›n› zorlaflt›raca¤›ndan gö¤üs tüpü drenaj›ndan kaç›n›lmal›d›r. ‹nspiratuvar oksijen fraksiyonunun (FiO2) art›r›lmas›, 5 cm pozitif end-ekspiratuar bas›nç (PEEP) eklenmesi ve kar›n içi bas›nc›n azalt›lmas› oksijenasyonun devaml›l›¤›na ve cerrahinin tamamlanmas›na olanak sa¤lar.[29] Subkutan amfizem, pnömotoraksa efllik edebilece¤i gibi izole olarak da görülebilir. ETCO2’de beklenmedik ve ciddi art›fl karakteristiktir. Bu durum CO2 doku planlar›na geçip, dolafl›ma kat›lacak alan geniflledi¤inde meydana gelir. Kontrol için dakika ventilasyonunda normalden daha yüksek art›fl gereklidir. ETCO2 çok yüksek seviyelere ulaflabilir. Nadiren ETCO2 kontrolü sa¤lanana kadar cerrahiyi sonland›rmak ve pnömoperitonyumu boflaltmak gerekebilir. Subkutan amfizem varl›¤›nda pnömotoraks ve pnömomediasten olas›l›¤› düflünülmelidir. Subkutan amfizem saatler içerisinde düzelir. Postoperatif bak›m ünitesinde hastaya aç›klama ve rahatlatma gerekebilir. Sinir Hasar› Litotomi pozisyonunda laparoskopi s›ras›nda common peroneal ve siyatik sinirler zedelenme riski alt›ndad›r. Ayr›ca femoral nöropati de bildirilmifltir.[30] Özellikle afl›r› bafl afla¤› pozisyonda bas›nç veya kol ba¤lar› nedenli brakiyal pleksus zedelenebilir. Bu zedelenmeye aç›k sinirlerin hasar görme riskini minimalize etmek için hastaya pozisyon verilmesi s›ras›nda titiz davran›lmal›d›r. Litotomi pozisyonunda yap›lan uzam›fl laparoskopi, alt ekstremite kompartman sendromu ile komplike olabilir.[31, 32] S›v› Dengesi Preoperatif ba¤›rsak temizli¤i yap›lm›fl veya açl›k süresi çok uzam›fl bir hasta operasyon odas›na girerken dehidrate kalm›fl olabilir. ‹ntraoperatif büyük volümlerde irrigasyon s›v›s› ile dilüsyona ba¤l› laparoskopi s›ras›nda kan kayb›n›n tayini güç olabilir. Kar›n içi irrigasyon s›v›s›n›n absorpsiyonu nedeniyle derlenme odas›nda dispne ve hipoksemiye yol açan pulmoner ödem tan›mlanm›flt›r.[33] Operasyon s›ras›nda irrigasyon s›v› dengesinin dikkatle kayd›n›n tutulmas› genifl volüm aç›klar› birikti¤inde anestezisti uyar›c› rol oynar. Pnömotoraks, Pnömomediastenum ve Subkutan Amfizem Her ne kadar pnömotoraks daha çok üst abdomen laparoskopileriyle iliflkili bir komplikasyon olsa da, jinekolojik giriflimler s›ras›nda da rapor edilmifltir.[26] Konjenital diyaf- Is› Kayb› Laparotomi sonras› postoperatif hipotermi, yara yeri enfeksiyon s›kl›¤›nda art›fl ve uzam›fl hastanede yat›fl ile iliflkilendirilmifltir.[34] Kardiyak risk faktörü bulunan hastalarda hafif