14 PELV‹K TABAN Bölüm 14.1. Laparoskopik Burch Kolposüspansiyon Jim W. Ross ve Mark R. Preston Çeviri: Dr. Ercan Y›lmaz K›rk yafl üzerinde stres inkontinans› olan kad›nlar›n tedavisinde Retropubik Burch kolposüspansiyonu “Alt›n Standart” olarak tan›mlanm›flt›r. Vancaillie ve Schuessler laparoskopik kolposüspansiyonu 1991 y›l›nda tan›mlam›fllard›r. Takip eden y›llarda laparoskopik kolposüspansiyon ve etkinli¤i ile ilgili çeflitli raporlar bildirilmifltir. Çeflitli laparoskopik “Burch” kolposüspansiyonun sonuçlar›n› de¤erlendirmek güçtür çünkü tekniklerin ço¤u gerçek burch prosedürü de¤ildir. Bu bölümde, Burch kolposüspansiyonu, hasta seçimini, preoperatif de¤erlendirmeyi, operatif tekni¤i, muhtemel komplikasyonlar› ve etkinli¤ini de¤erlendirmeyi amaçlad›k. Burch-Tanago prosedürü ve di¤er popüler antiinkontinans ifllemlerini içeren çal›flmalar› gözden geçirdik. LAPAROSKOP‹K KOLPOSÜSPANS‹YONLAR Laparoskopik retropubik cerrahi ilk kez 1991 y›l›nda Vancaillie ve Schuesller taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Onlar›n tekni¤i Marchall-Marchetti-Krantz (MMK) dan çok Burch kolposüspansiyonunu and›r›yordu. Albala ve ark.’lar› laparoskopik MMK ve Burch kolposüspansiyonlar› karfl›laflt›rd›. Takip eden y›llarda daha genifl seriler çeflitli otörler taraf›ndan bildirildi. Bu bölümde laparoskopik Burch kolposüspansiyon tekni¤i, ve özellikle laparotomik tekni¤e göre olan avantajlar›na da de¤inilecek. SEÇ‹M, DE⁄ERLEND‹RME VE ANATOM‹ Hasta Seçimi Gerçekten stres inkontinans› olan her hasta laparoskopik kolposüspansiyon için adayd›r. Teflhis koyduktan sonra, hekim ve hasta genellikle konservatif tedavi yaklafl›mlar›ndan sonra cerrahiye karar verir. Daha önce geçirilmifl ciddi abdominal yada pelvik adezyonlar, geçirilmifl inkontinans ifllemleri, intrinsik sfinkter yetmezli¤i yada laparatomiyi gerektiren di¤er abdominal sorunlar laparoskopik yaklafl›m için muhtemel komplikasyonlard›r. Hekimlerin ço¤u, primer stres inkontinan tan›s› alan hastalarda retropubik Burch operasyonunu desteklemektedir, ama biz ve otörler rekürren stress inkontinans tedavisinde laparoskopik yaklafl›m› baflar›yla uyguluyoruz. Anterior vajinal onar›m, i¤ne süspansiyonu, MMK, Burch gibi daha önce yap›lan cerrahi prosedürler mutlak kontrendikasyonu oluflturmamaktad›r. Laparoskopik Burch, düflük üretral kapanma bas›nc› olan ve/veya düflük Valsalva s›zd›rma bas›nc› (VLPP) olan üretral hipermobilitesi olan hastalarda baflar› ile uygulanmaktad›r. ‹ntrinsik sfinkter disfonksiyonu olan ve frozen, fiske üretras› olan hastalarda laparoskopik Burch ifllemi tercih edilen bir yöntem de¤ildir. BURCH KOLPOSÜSPANS‹YON: TEKN‹⁄‹N GEL‹fi‹M‹ 1958 y›l›nda temelleri at›lm›fl olan tekni¤i, 1961 y›l›nda Burch yeni anti-inkontinans ifllemi olarak tan›mlad›. Teknik paramedian insizyonla Retzius bofllu¤una girilmeyi içeriyordu. Periüretral dokunun alt›nda bulunan ya¤ ve areolar dokudan uzaklaflt›r›lmas›ndan sonra 3 adet 2-0 chromic sütür mid-üretra, mesane boynu ve Cooper ligaman›na fiske edilir. Burch 143 hastan›n 10-60 ay aras› süre ile takiplerinde %92 oran›nda kür sa¤lad›¤›n› bildirmifltir. Tanago çeflitli düzeltmeler ile artm›fl kür oran›n› destekledi ve Burch kolposüspansiyonun komplikasyon oran›n› azaltt› (Tablo 14.1.1). O cerrahi onar›ma “ bafllang›çtaki intakt sfinkter mekanizmas› korunuyormu, uygun flekilde onarabiliyormuyuz, ve yeterli deste¤i sa¤lan›yormu” önem verdi. Üretra ve üretravezikal bileflkenin alt›ndaki ya¤ dokusu uzaklaflt›r›ld›ktan sonra en az 2 cm uzakta çal›flmak önemliydi. Mid-üretra ve lateral üretra vezikal bileflke yerine eriyen bir sütür yerlefltirdikten sonra, cerrah taraf›ndan anterior vajinal duvar kald›r›l›r. Her bir sütür Cooper ligaman boyunca yerlefltirilir ve ba¤lan›r. Tanagho, pubik kemi¤e ra¤men üretral kompresyon oluflturmadan “hamak” formasyonu oluflturman›n önemini vurgulad›. Burch-Tanagonun alt›n standart tedavi yöntemlerini laparoskopik Burch kolposüspansiyon olarak tan›mlayaca¤›z. 366 De¤erlendirme Anamnez ve fizik muayene, öksürük stres testi, idrar testi ve kültürü, ifleme sonras› rezidü idrar volümü ve 24 saatlik idrar al›flkanl›¤› temel de¤erlendirme içerisinde yer almaktad›r. E¤er multikanal ürodinami yap›lam›yorsa temel olarak VLPP ile sistometrogram yap›lmal›d›r. Yafll› ve daha önce inkontinans cerrahisi yap›lan hastalarda multikanal ürodinami testi yap›lmal›d›r. Yaflam kalitesi anketleri, sistoskopi, ve mesane boynu ultrasonografisi de kullan›labilir. Geç-