426 — James E. Carter Presakral nörektomi uygularken cerrah farkl› anatomik durumlar› da göz önünde tutmal›d›r. Bu yüzden ifllemi uygularken özellikle sol tarafta sinir komflulu¤undaki dokular yeterince görüntülenebilmelidir.[17] Kesilerin %8-15 kadar›nda mezokolon presakral sinirin üzerindedir ve nörektomiyi zor veya imkâns›z hale getirebilir.[17] Labate [18] diseksiyonlar›n %8-13 kadar›nda tek bir sinir saptam›flt›r. 75 vakan›n diseksiyonunda %84 bir pleksus, %8 kadar›nda paralel sinir kütükleri ve yine %8’inde tek bir sinir bulmufltur. ‹nteriliak üçgen içinde ortak iliak arter ve üreter sa¤da, ortak iliak ven ise soldad›r. ‹nferior mezenterik, superior hemoraidal ve midsakral arter prelumbar bofllu¤un ortas›ndad›r. Bu üçgen kaudalde sakral promontoryum ve lateralde ortak iliak arterler ile s›n›rlanm›flt›r. Üçgenin üst s›n›r› aortik bifurkasyo ile çizilmektedir. Ortada ve sol tarafta bazen demetler halinde olan birçok sinir lifleri kaudal taraftan aortik pleksusun alt›ndan ve interiliak üçgenin içinden geçerek süperior hipogastrik pleksusu oluflturur. Bu fiberler, presakral siniri oluflturur ve gevflek areolar dokunun içine gömülüdür. Tek düze bir seyirleri yoktur ve bireysel farkl›l›k gösterebilirler. Üçgenin sa¤ ve sol taraf›nda seyreden her iki üreter, sinir demeti devam ederken transeksiyon öncesi izlenmektedir. Sol tarafdaki üreteri görmek daha zordur; çünkü rektosigmoid ve mezokolonun alt›nda seyreder. Hidrodiseksiyon için periton alt›na Ringer solusyonu s›k›l›r Sakral pronontoryum Hac fleklinde kesi alan› Periton kald›r›l›r Sa¤ ortak iliak a ve v Ureter Kolon AO IVC ‹nferior nezenterik a. fiekil 15.1.1. Promontoryum üzerindei periton tutucu forsepslerle kald›r›l›r ve CO2 lazer, makas veya herhangi bir kesme modalitesiyle küçük bir pencere aç›l›r. Suction-irrigator içeri sokulur ve hidrodiseksiyon ile periton ayr›l›r. Periton horizantal ve vertikal yönlerde ç›kar›l›r ve aorta bifurkasyosu görülünceye kadar sefalik yönde aç›kl›k geniflletilir [28]. END‹KASYONLAR Presakral nörektomi t›bbi tedaviye yeterli ya da uygun cevap vermeyen fliddetli orta hat dismenoresi ve pelvik a¤r›s› olanlarda endikedir. Operasyon a¤r›n›n %50-70 kadar›nda geçecektir. ‹liflkili olabilecek endometrioisisin tam rezeksiyonu da tedavi oranlar›n› art›racakt›r. Presakral nörektomi adneksial a¤r› için yeterli olmayacakt›r; çünkü ovaryan innervasyon aortik ve renal pleksuslardan kaynaklanan ve ovarian arter boyunca hedefine varan sinir liflerinin bir araya gelmesinden oluflmufl ovaryan pleksusdan olmaktad›r. Sol ortak iliak ven Signoid kolon TEKN‹K Pelvik anormallikler tedavi edildikten sonra afl›r› derin Trendelenburg pozisyonuna al›n›r ve hasta hafifçe sol tarafa do¤ru e¤dirilir. Aortik bifurkasyon, ortak iliak arterler ve venler, üreterler ve sakral promontoryum ay›rt edilir. Promontoryum üzerindeki periton tutucu forsepslerle kald›r›l›r ve CO2 lazer, makas veya di¤er kesme yöntemleriyle küçük bir pencere aç›l›r (fiekil 15.1.1). Suction-irrigator cihaz› bu aç›kl›ktan içeri sokulur ve hidrodiseksiyon ile periton kald›r›l›r. Periton horizontal ve vertikal olarak kesilir ve aç›kl›k sefalik taraftan aortik bifurkasyona kadar geniflletilir (fiekil 15.1.2). Peritoneal damarlardan olan kanamalar bipolar koter ile kontrol edilir. Hipogastrik pleksusa ulaflmadan önce retroperitoneal ya¤l› doku uzaklaflt›r›l›r. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda mezokolon sakral promontoryumu örtmez. E¤er mezokolon sakral promontoryumu örterse ifllem zorlafl›r ve cerrah inferior mezenterik arter ve dallar›n› zedelememeye Sa¤ ortak iliak a ve v fiekil 15.1.2. Hipogastrik pleksusa gelmeden önce retroperitoneal ya¤l› doku uzaklaflt›r›l›r. Kanama kontrolü bipolar elektrokoagulasyon ile sa¤lan›r Nezhat ve ark’dan [28].