11 LAPAROSKOP‹K ADEZYOL‹Z‹S VE ADEZYONLARIN ÖNLENMES‹ Bulent Berker, Senzan Hsu, Ceana Nezhat, Farr Nezhat ve Camran Nezhat Çeviri: Dr. Bülent Berker, Dr. Asl› Yarc› Adezyonlar, normalde birbiri ile kontak halinde olmamas› gereken iç organ serozal ve/veya non-serozal yüzeyleri ve abdominal duvar aras›ndaki ba¤lant›lar olarak tan›mlanmaktad›r. Bu ba¤lant›lar; vasküler veya avasküler bantlar fleklinde olabilece¤i gibi, ince/transparan veya kal›n/opak, veya adezyon band› olmaks›z›n yüzeyler aras›nda tamam›yla yap›fl›kl›k biçiminde olabilir.[1] Adezyon oluflumu abdominal cerrahinin neredeyse engellenemez sonucudur. ‹ntraabdominal adezyonlar› olan tüm hastalar, semptomatik olmasalar da; erken ve geç barsak obstrüksiyonlar›, infertilite ve kronik abdominal a¤r›, genel cerrahi ve jinekoloji prati¤inde oldukça s›k rastlan›lan durumlard›r.[2] Ek olarak adezyon oluflumu artan sosyoekonomik maliyeti beraberinde getirmektedir. ADEZYON R‹SK FAKTÖRLER‹ VE KL‹N‹K ÖNEM‹ Pelvik adezyonlar için risk faktörleri aras›nda; pelvik inflamatuar hastal›k (PID), geçirilmifl cerrahi, perfore appendiks, endomeriozis, ve inflamatuar barsak hastal›klar› say›labilir.[3] Adezyonlara neden oldu¤u gösterilen di¤er sebepler aras›nda ise bakteriyel peritonit, radyoterapi, kimyasal peritonit, yabanc› cisim reaksiyonu, uzun dönem sürekli ambulatuar periton diyalizi, endometriozis ve pelvik inflamatuar hastal›k olarak özetlenebilir. [4] Ancak, tüm risk faktörleri aras›nda en önemlisi geçirilmifl intraabdominal operasyondur. Abdominal ve pelvik operasyonlar sonras›nda adezyon oluflumu oldukça s›kt›r ve morbiditeye neden olan önemli bir faktördür. Menzeis ve Ellis [5] intraabdominal operasyon sonras›nda, ço¤u hastada adezyonlar geliflti¤ini göstermifllerdir. Buna göre, sadece tek bir abdominal operasyon sonras›nda hastalar›n %93 ünde adezyonlar geliflmifltir. Di¤er taraftan hiç laparotomi geçirmemifl hastalarda, adezyon görülme prevalans h›z› %10.4 olarak saptanm›flt›r. Ayr›ca, laparotomi sonras›ndaki 1 y›l içinde hastalar›n %1’inde adezyon ile iliflkili intestinal obstrüksiyon geliflti¤i belirtilmifltir.[5] Cerrahi sonras›nda adezyon ile iliflkili intestinal obstrüksiyonun tekrarlama oran› ise %11 ile %12 aras›ndad›r.(6) Jinekologlar intestinal obstrüksiyonu olan kad›n hastalar›n, %20 den fazlas›n› yönetmektedirler. Abdominal histerektomi, postoperatif adezyonlar ile iliflkili intestinal obstruksiyona neden olan en s›k operasyonlardan biri olarak bilinmektedir.[7] Miyomektomi ise özellikle insizyonun uterus posteriorunda oldu¤u vakalarda, yüksek oranda adneksial adezyon ile iliflkilendirilmifltir.[8] Geçirilmifl laparotomi sonras›nda laparoskopiye al›nan hastalar›n, eski skar dokusu ile barsak ve omentum aras›nda adezyonlar aç›s›ndan risk alt›nda olduklar› dikkate al›nmal›d›r. Midline abdominal insizyon ile opere 304 olan hastalarda, phannenstiel insizyon ile opere olanlara göre daha fazla adezyon geliflmifltir. Jinekolojik endikasyonlar için midline insizyon ile opere edilen hastalarda, obstetrik endikasyonlar için herhangi bir insizyon kullan›larak yap›lan operasyonlara göre daha fazla adezyon geliflmifltir. Geçirilmifl obstetrik operasyonu olan hastalarda adezyon oluflumu, insizyon tipinden ba¤›ms›zd›r. Umbilikus üstü midline insizyon ile yap›lan operasyonlarda, barsak adezyonlar›na daha s›k rastlanm›flt›r. Laparoskopi s›ras›nda yirmi bir hastada, kar›n ön duvar›na adezyon halindeki omentum ve barsak hasarlanmas› geliflmifltir.[9] Pelvik adezyonlar infertilite ve a¤r›ya neden olabilir. Adezyonlar fallop tüplerinde mekanik blokaja ve oosit retrieval’›n› engelleyerek infertiliteye yol açabilir. Kad›n infertilitesinin %15-20 sinin nedeni adezyonlard›r.[10] Caspi ve ark.[11], pelvik adezyonlar›n ciddiyeti ile gebelik oranlar› aras›nda ters bir iliflki oldu¤unu belirtmifllerdir. Adezyolizis sonras›nda gebelik oranlar›, adneksial hasar düzeyine ve daha az da olsa adezyonlar›n ciddiyetine ba¤l› olarak de¤iflir.[11-14] Adezyolizis sonras›nda infertil hastalarda gebelik oranlar› %38 -52 oran›nda artmaktad›r.[15] Paraovaryan ve peritubal adezyonlar, foliküler geliflimi, overler çevresinde blokaja neden olarak engellemektedir.[16] Peritubal adezyonlar da intratubal adezyonlar gibi tubal motiliteyi etkileyip ovum transportunu bozabilir. Embriyonun uterusa transportunun yavafllamas› veya engellenmesi infertiliteye veya ektopik gebeli¤e neden olabilir. Ektopik gebelik varl›¤›; peritubal veya intratubal adezyonlar›n varl›¤›na ait flüphe uyand›r›r. ‹nfertilite tubal disfonksiyonun yan› s›ra ektopik gebeli¤in laparotomik veya laparoskopik tedavisi sonras›nda oluflan adezyonlar sebebiyle de geliflebilir.[17] ‹ntraperitoneal adezyolara ba¤l› geliflen sekellerden biri de kronik pelvik a¤r› (KPA) d›r. Pelvik a¤r›s› olan hastalarda, en s›k karfl›lafl›lan morfolojik de¤ifliklikler; postoperatif veya pelvik inflamatuar reaksiyona ba¤l› geliflen pelvik adeziv hastal›klar ve endometriozistir.[18] Unilateral pelvik a¤r›, genellikle ayn› tarafta mevcut adezyonlarla iliflkili olarak geliflen bir semptomdur. Bu konuda yap›lan çal›flmalar KPP tedavisinde cerrahi olarak adezyonlar›n ortadan kald›r›lmas›n›n faydal› oldu¤unu göstermifltir.[19,20] Nezhat ve ark.[21], histerektomi sonras›nda geliflen KPP hastalar›nda, laparoskopik enterolizisin k›sa ve uzun dönem sonuçlar›n› de¤erlendirmifllerdir. Çal›flmalar›nda, 48 hastay›, laparoskopik enterolizis sonras›nda 2 hafta ile 5 y›l aras›nda, de¤iflen zaman aral›klar›nda de¤erlendirmifllerdir. Hastalardan, postoperatif pelvik a¤r›da azalmay› tam/tama yak›n azalma (%80100 azalma), anlaml› azalma(%50-80 azalma), veya %50 den daha az azalma veya azalman›n olmamas› fleklinde de¤erlendirmeleri istenmifltir. Sonuç olarak 2-8 hafta son-