342 — Farr Nezhat ve Jyoti Yadav Tablo 13.1.1: Histerektomi Endikasyonlar› Abdominal Histerektomi, % Myom Uterin prolaps Endometriozis Anormal kanama Adenomyozis Pelvik a¤r›/adezyon Over tümörü Uterin neoplazi Source: Dicker et al. (5) 38 1 3 13 9 5 10 15 Vajinal Histerektomi, % 1 76 0 9 8 0 0 3 Tablo 13.1.2: Abdominal, vajinal ve LAVH’in Avantaj ve Dezavantajlar› Abdominal Ulafl›m Efllik eden pelvik hastal›k ‹nsizyon Hospitalizasyon, gün Maliyet Morbidite, % Cerrahi olmayan Ooforektomi Mükemmel Kolayca tedavi edilebilir Abdominal 3 Ortalama 30 Ortalama jinekolog Kolay Vajinal S›n›rl› Azalm›fl ulafl›m Vajinal 2-3 Ortalama 10 Ortalama jinekolog ≤%25 LAVH Mükemmel Kolayca tedavi edilebilir Abdominal/ vajinal 1-2 Daha pahal› 10 Deneyimli endoskopist Kolay PREOPERAT‹F DE⁄ERLEND‹RME Rutin preoperatif testler aras›nda tam kan say›m›, serum biyokimyas› ve elektrolitler, kanama zaman› ve idrar tetkiki vard›r. Daha detayl› tetkikler, PT ve APTT, EKG, akci¤er grafisi ve endometrial örnekleme yaln›zca endikasyonu olan vakalarda yap›l›r. Mekanik barsak temizli¤i ve profilaktik antibiyotik önerilir. Üroloji, genel cerrahi ve onkoloji konsültasyonu gerekli vakalarda yap›l›r. Planlanan operasyon, olas› riskler ve faydalar, laparotomiye geçifl ihtimali ve terapötik olas›l›klar hastaya anlat›ld›ktan sonra kabullenmifl onam al›n›r. Gece aç kald›ktan sonra hasta ameliyat sabah› ayaktan ameliyathaneye kabul edilir. agüle eder. Büyük damarlar› koagüle etmek ya da ba¤lamak için elektrokoagülatör, klips, stapler ya da Endoloops (Ethicon) kullan›l›r. Daha küçük kanamalar için monopolar elektrodlar, fiber lazer ya da harmonik makas kullan›labilir.[23] Di¤er enstrümanlar aras›nda bipolar forseps, suction-irrigator ve grasping forseps vard›r. Pelvis eksplorasyonu için barsaklar pelvik organlardan uzaklaflt›r›l›r. Overler ve tüpler pelvik yan duvardan veya Douglas bofllu¤undan uzaklaflt›r›l›rlar ve endometriozis veya di¤er anormallikler tedavi edilir. Üreterlerin De¤erlendirilmesi ve Disseksiyonu Her iki üreterin lokalizasyonu ve seyri pelvik girimden kardinal ligamanlara kadar tespit edilir. Bu ifllem operasyonun erken safhas›nda gerçeklefltirilir çünkü operasyonun ilerleyen safhalar›nda pelvik yan duvar peritonu, CO2 pnömoperitonizasyonuna ya da hidrodisseksiyona ba¤l› olarak ödemlenir ve opak hale gelir. Üreterlerin seyri üstten lazer veya elektrokoagülasyonla belirlenir böylece broad ligaman ya da adneksler ç›kar›l›rken üreterler lokalize edilir (fiekil 13.1.1). ‹leri endometriozis vakalar›nda, radikal histerektomide yap›ld›¤› gibi genifl disseksiyon gerekebilir.[16,17] Kardinal ligaman seviyesinde üreterleri tespit edebilmek için periton üstten ya da alttan aç›l›r ve hidrodisseksiyon yap›l›r. Peritoneal kesi yap›l›r ve üreter mesaneye girifl yerine kadar takip edilir. Küçük kanayan damarlar lazer ya da elektrocerrahi ile koagüle edilir. E¤er uterosakral ligamanlar kesilecekse üreterler laterale al›n›r ve uterosakral ligamanlar servikse yap›flt›klar› yerden kesilir. Uterin damarlar daha üstte seyreder. Ayr›l›r ve koagüle edilirler. Pelvik anatomi bozuksa sistoskopi yap›p her iki üretere kateter yerlefltirmek daha güvenli olabilir. TEKN‹K Laparoskopi Asiste Vajinal Histerektomi (LAVH) Hastan›n pozisyonu standart laparoskopi pozisyonudur. 10 mm’lik trokar umbilikus seviyesinden girilir ve buradan operatif laparoskop girilir. Suprapubik alandan 2 ila 4 aras› trokar girilir. Vajinal k›s›m için hastan›n bacaklar› vajinal giriflime izin verecek flekilde yerlefltirilir (Allen Medikal Sistemleri). Hastan›n örtünümü bozulmadan bacaklar fleksiyon ve abdüksiyona getirilir. Uterusun intraoperatif manipülasyonu için çeflitli manipülatörler kullan›labilir. Her laparoskopi önce hastal›¤›n abdominal ve pelvik yay›l›m derecesini de¤erlendirebilmek için eksplorasyonla bafllar. Anatomik yap›lar, anomaliler, distorsiyon ve alterasyonlar tespit edilir. Mesane, üreterler, kolon, rektum ve major damarlar lokalize edilir. Omentum ve ince barsaklar hem olas› hastal›k hem de olas› Veress i¤nesi ya da trokar girifl hasar› aç›s›ndan de¤erlendirilir. Diagnostik k›s›mdan sonra, operatör CO2 lazer veya di¤er kesici ekipmanla birlikte hidrodisseksiyon kullanarak endometriozis odaklar›n› ç›kar›r, ablate eder ya da ko- Üst Broad Ligaman ve Adneks E¤er adneks ç›kar›lacaksa, round ligamanlar uterusa 2-3 cm uzaktan koagüle edilip kesildikten sonra infundibulo-