252 — Richard O. Burney ve Linda C. Giudice Tablo 10.1.1: Endometriozis Patogenezine Ait Teorilerin Klasifikasyonu Teori Nonendometriotik orjin Çölemik Metapilazi ‹ndüksiyon Embyonik Müllerian kal›nt› Endometrial orjin Benign metastaz Retrograd mensturasyon/ implantasyon Referans(lar) Iwanoff, 1986 [6] Levander ve Normann, 1955 [7]; Merrill, 1966 [8] Russell, 1899 [9] Batt ve Smith, 1989 [10] Halban, 1924 [11] Sampson, 1927 [12] larda peritoneal kavitede endometriotik lezyonlar oluflmaktad›r [26]. Antegrad menstruasyonun biraz engellenmesi bile endometriozis oluflumuna neden olabilir, bu durum uterin septumu olan kad›nlarda daha yüksek endometriozis prevalans›n› gösteren yeni bir çal›flma ile kan›tlanm›flt›r [27]. Retrograd menstrüe olan endometrial hücrelerin viabilitesi retrograd transplantasyon teorisinin inand›r›c›l›¤› için fevkalade öneme sahiptir. Bu mükemmel bir flekilde Ridley ve Edwards’›n [28] menstrüel at›¤›n laparatomi planlanan kad›nlarda subkutan ya¤ dokusuna enjekte edildi¤i deneyleri ile gösterilmifltir. Cerrahi s›ras›nda enjeksiyon sahas› ç›kart›lm›fl ve histolojik inceleme ile enjeksiyondan 180 gün sonras›na kadar canl› kalan endometrial bez ve stroma gösterilmifltir. Endometriotik lezyonlar›n anatomik da¤›l›m› ayr›ca retrograd menstruasyon teorisini destekler. Yüzeysel implantlar daha çok pelvisin arka kompart›man›nda[29] ve sol yar› pelviste[30] yerleflirler. Primer ve rekürren ovarian endometriomalar, taraf tercihi göstermeyen nonendometriotik benign over kistlerinin [33] aksine belirgin olarak sol over yerleflimlidirler [31,32]. Genifl gözlemsel çal›flmalarda, derin infiltre endometriozis ayr›ca arka kompart›man ve pelvisin sol taraf›n› tutmay› ye¤leyen lezyonlar› ile iki kat asimetri göstermektedir [34]. Lezyonlar› arka culde-sacta yerleflme e¤ilimi, regurjite menstrual at›klar›n yerçekimi etkisiyle peritoneal kavitenin en sarkan bölümünde toplanmas› ile aç›klan›r. Retrovert uterus varl›¤›, ayakta ya da yüzüstü pozisyonda önden arkaya ak›ma izin vererek, arka derin infiltre lezyon bulgular› ile iliflkilendirilmifltir [35]. Sol hemipelvisin yüzeyel, ovarian ve derin infiltre endometrioziste etkilenmeye yatk›nl›¤›n›n sigmoid kolon ve sol adneksin yak›n anatomik komflulu¤una ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. Sol fallop tüpünden menstrüel at›klar›n yay›l›m›na engel olarak, sigmoid kolon bu at›¤›n staz›n› destekler, böylece regürjite endometrial hücrelerin sol pelvik duvara, sol uterosacral bölgeye ve sol overe implante olmas› için gerekli aral›k sa¤lanm›fl olur. Endometriozise ait bir fare modeli peritoneal endometriozis patogenezine yeni bir anlay›fl sa¤lam›flt›r [36]. Peritona yerlefltirilen endometrial hücrelerdeki K-ras onkogeninin koflullu aktivasyonu, 8 ay içinde farelerin yaklafl›k %50’sinde histolojik olarak kan›tlanm›fl peritoneal endometriotik implantlarla sonuçlanm›flt›r. Di¤er yandan, peritoneal hücrelerdeki K-ras onkogenin benzer aktivasyonu endometriozise ilerleme göstermemifltir. Fare modelindeki bu sonuçlar peritoneal endometriozis gelifliminde retrograd menstruasyon teorisini destekler görünmektedir. Mevcut endometriumu azaltan veya retrograd ak›m için tubal kanal› t›kayan durumlar endometriosiz oluflumuna azalm›fl yatk›nl›¤›n kan›t› olarak sonuçlanmal›d›r. Gerçekten de endometriozis tedavisi endometrial ablasyon ile birlikte yap›ld›¤›nda endometriozis rekürrens h›z› belirgin olarak azalmaktad›r [37]. Tubal sterilizasyon uygulanan endometriozisli kad›nlarda, proximal tubal segmente olan retrograd menstruasyon histopatolojik implantasyonla sonuçland›¤› gösterilmifl, bu da tubo-peritoneal fistilizasyon[38] ya da ciddi dismenore [39] ile sonuçlanabilir. Tubal blokaj›n endometriozis gelifliminden tam olarak koruyup koruyamayaca¤› meselesi halen bilinmemektedir. Retrograd menstruasyon endometrial parçac›klar›n peritoneal bofllu¤a fiziksel yer de¤iflimini aç›klamakla birlikte, implantlar›n geliflimi için ek basamaklara ihtiyaç vard›r. E¤er endometriozis dökülen endometriumun retrograd pasaj›ndan olufluyorsa, endometrial parçac›klar›n periton epiteline tutulmas›, epitele invazyonu, vasküler deste¤in sa¤lanmas› ve immün yan›ttan kaçmas› gereklidir. %90 retrograd menstruasyon ile %10 hastal›k prevalans› aras›ndaki uyumsuzluk en iyi olarak, implantasyona yatk›nl›k ile aç›klan›r. Endometriumun kal›t›msal ya da kazan›lm›fl özellikleri, peritoneal epitelin kal›t›msal ya da kazan›lm›fl defektleri, ve/veya dökülmüfl endometriumun hasarl› immün temizlenmesi yerde¤ifltiren endometrial hücrelerin implantasyona yatk›nl›¤›n› etkileyen etken ya da etkenlerin araflt›r›lmas›nda, hastal›¤›n patogenezinde endometrial kayna¤› öne süren teoriler için gerekli bir ba¤lant› olup, aktif araflt›r›lan sahalard›r. HASTALI⁄A YATKINLIKTA ENDOMETR‹AL FAKTÖR ‹Ç‹N KANITLAR Endometrial hücrelerin implantasyona yönelik haz›rlay›c› faktör olarak do¤ufltan ya da kazan›lm›fl bir durum oldu¤una dair kan›tlar zorlay›c›d›r. Endometrial stromal hücreler (ESCs) mezotele implantasyon kapsam›nda kritik hücrelerdir. Birçok de¤iflik kaynaktan elde edilen ESCs ve peritonael mezotel hücrelerinin (PMCs) kullan›ld›¤› son dönem bir invitro ba¤lanma deneyinde ESCs kaynaklar›n›n PMCs kaynaklar›na göre implantasyon h›z›na en güçlü etkiye sahip oldu¤u gösterilmifltir [40]. Endometrial hücrelerin implantasyona yatk›nl›¤›n› etkileyen bir genetik de¤ifliklik ailesel olabilir, hastal›¤›n ailesel komponenti zaten saptanm›flt›r. Etkilenmeyen kad›nlara göre ciddi endometriozisli kad›nlar›n birinci derece akrabalar› için risk alt› kat daha fazlad›r [41]. Tek yumurta ikizleri çal›flmalar› histolojik olarak do¤rulanm›fl endometriozis için yüksek paralellik göstermektedir [42,43]. Bir genetik faktörü iflaret eden ailesel kümelenmeler ileri düzey toplum çal›flmalar› [44] ve insan d›fl› bir primat modeli ile [45] kan›tlanm›flt›r. Ba¤lant› analizleri biyolojik olas›l›klar› olan aday genlere aç›kl›k getirmifltir. Bunlardan en genifli iki veya daha fazla etkilenmifl sib-pair (öz-üvey kardefl) içeren 1100’den fazla aile içerir ve 10q26 kromozom bölgesindeki flüpheli bir lokusun önemi saptanm›flt›r