8 H‹STEROSKOP‹ Bölüm 8.1. Uterin Septum’un De¤erlendirme ve Yönetimi Eric J. Bieber ve Edie L. Derian Çeviri: Dr. Recai Papuçcu Uterin anomaliler, baflta uterin septum olmak üzere nispeten yayg›n görülen kongenital anomalilerdir (Tablo 8.1.1) [1]. Tekrarlayan gebelik kay›plar› olan hastalarda görülme s›kl›¤› %15 ile %27 aras›nda de¤iflmektedir. Daha önceki dönemlerde uterin septum tedavisinde Tompkins veya Jones gibi laparotomik yöntemler kullan›lm›flsa da, laparotominin yüksek morbidite riski, hastanede kal›m süresinin uzamas›, sezeryan ile do¤um ve yüksek adezyon oluflma gibi risklerinden dolay› günümüzde bu cerrahinin yerini histeroskopi gibi minimal invaziv yöntemler alm›flt›r.Bu bölümde müllerian anomalilere sebep olabilecek genital sistemin embriyolojik geliflimi, tedavi öncesi hastalar›n de¤erlendirilmesi,cerrahi prosedür için uygun adaylar›n seçilmesi,cerrahinin tekni¤i,postoperatif öneriler de¤iflik tedavi sonuçlar›n›n tart›fl›lmas› ve bu ifllemlerin neden olabilece¤i komplikasyonlar gözden geçirilecektir. EMBR‹YOLOJ‹ Popülasyondaki müllerian anomalilerin oran› hakk›nda normal hastalar› içeren karfl›laflt›rmal› çal›flmalar olmad›¤› için net bir bilgi yoktur. Bu oran›n %1 ile %6 aras›nda de¤iflti¤i ve say›s›z varyasyonlar›n›n oldu¤u düflünülmektedir. ASRM’nin cerrahlar aras›ndaki s›n›fland›rma kargaflas›n› önlemek için gelifltirdi¤i klasifikasyon sistemine göre müllerian anomali insidans›n›n tekrarlayan gebelik kay›plar› olan hastalarda genel popülasyona göre daha fazla oldu¤u gösterilmifltir (Tablo 8.1.1, 8.1.2) [2]. Salim ve arkadafllar› [3]. tekrarlayan gebelik kayb› olan veya olmayan hastalar› de¤erlendirirken, tekrarlayan gebelik kayb› olmayan hastalarda anomali oran›n› %1,7; üç veya daha az kayb› olan hastalarda bu oran›n %6,9 oldu¤unu göstermifltir. Uterin anomalilerin fleklini aç›klamak için birçok hipotez öne sürülmüflse de en çok kabul gören teori; müllerian tübercül düzeyinden bafllan›p bir yap› oluflturacak flekilde müllerian kanallar›n birleflmesi bu olay›n caudaldan bafllayarak tek bir yönde sefalik yöne do¤ru devam etmesi ve sonradan reabsorbe olan bir septum taraf›ndan ortadan ikiye ayr›lm›fl tek bir kavite oluflmas›d›r. Yüzy›l›n bafllar›nda bu genifl anomali aral›¤›nda, septumun reabsorbsiyonunun septumun herhangi bir yerinden bafllayarak tek veya her iki yönde ilerledi¤i öne sürülmüfl ve uterin anomalilerin, mülleryan elongasyon sürecindeki anormal füzyon, kanalizasyon veya resorbsiyon yetmezliklerine ba¤l› oldu¤u ifade edilmifltir. Ancak son zamanlarda yay›nlanan uterin septumu ve çift serviksli vajinal septumu olan olgu serilerinde yukar›da 134 bahsedilen teorilerle çeliflen bilgiler ortaya ç›kmaktad›r. [4,5] Müller ve arkadafllar› [6] alternatif bir teori olarak 10’u gebelik haftas›n›n bafl›nda mülleriyan kanallar›n, proksimal istmusun en alt ucunun orta k›sm›yla ürogenital sinüsün distali aras›nda füzyon yapt›¤›n› ileri sürmüfllerdir. Bu olay üst vajen, serviks ve istmusu kapsayan tek bir kavite oluflmas›na sebep olup, sonras›nda üst k›s›mlarda gerçek bir birleflme olmad›¤› ama iki mülleriyan kanal›n aras›ndaki üçgensel kesiflme noktas›ndaki hücrelerin h›zl› bölünmesi ile iki kanal›n birbirine ba¤lan›p alt septumla birleflmesine yol açmaktad›r. Orjinal hipotezdeki gibi sonras›nda, bunu resorbsiyon takip etmifltir.Daha önceki hipotezde, e¤er ilk birleflme do¤ru bir flekilde olmam›fl ama üst birleflme olmuflsa, eski olgu raporlar›nda öne sürüldü¤ü gibi hastan›n hem vajinal septumu hem de septum taraf›ndan ayr›lm›fl birleflik kaviteli iki serviksi olabilir. Uterin anomalisi olan hastalarda ürogenital sistemle ilgili benzer anomaliler de gözlenebilir. Unicorn uterusu olan hastalar›n %40’›nda renal anomaliler de mevcut olabilmektedir. Ürogenital sistemle ilgili anomaliler genellikle uterin horn kal›nt›s›n›n oldu¤u tarafta tespit edilmifltir [7]. Valle ve Sciarra [8] uterin septumu olan 12 hastan›n 2’sinde ürolojik anomali tespit etmifllerdir. Yak›n zamanda Heinonen [9] komplet ve vajinal septumu olan hastalar› de¤erlendirirken 55 hastan›n 11’inde (%20) genitoüriner anomaliler bulmufltur. Bu hastalar›n 5 tanesinde tek tarafl› renal agenezi, 6 tanesinde çift üreter gözlenmifltir. MORFOLOJ‹ Anomalili hastalarda üreme fonksiyonlar›ndaki yetersizli¤in septumun morfolojisi ile ilgili oldu¤u düflünülmektedir. En yayg›n hipotez olarak plasental fonksiyonun ve implantasyona yatk›nl›¤›n azalmas›na neden olabilen, septumun azalm›fl vaskülaritesi ileri sürülmektedir. Bir çok araflt›rmac› bu ilkeleri araflt›rm›fl ve normal uterin dokuya karfl› septumun yap›s›nda üreme kayb›na neden olabilecek farkl›l›klar gözlemlemifltir. Sparac ve arkadafllar› [10]. metroplastiye giden 63 kad›n›n septas›ndan rezektoskop ile biopsi alm›flt›r. Operasyon öncesi transvajinal renkli Doppler görüntülerinde uterin septum vaskülaritesi de¤erlendirildi¤inde radial arter ile benzerlik gösterdi¤i gözlenmifltir. Septumdan al›nan biopsilerin histopatolojik incelenmesinde uterusta ba¤ dokusu ve myometrial dokunun mevcut oldu¤u tespit edilmifl ve septumun içindeki ba¤ dokusu a¤›rl›kl› kas dokusunun, düflük riskini artt›rabilecek düzensiz kontraksiyon paterni olufl-