Laparoskopik Burch Kolposüspansiyon — 367 Tablo 14.1.1: Burch Kolposüspansiyonunda Tanago Prensipleri Lateral yan duvara kadar paraüretral ya¤ dokusunu uzaklaflt›r›lmas› Üretra ve mesane boynundan 2 cm uzaktan diseksiyon yap›lmal› Diseksiyon ve sütür yerlefltirilmesi esnas›nda paraüretral doku vajinaya yerlefltirilen el ile kald›r›lmal› Cooper ligaman›n yüzeyinin temizlenmesi Sa¤ ve sol tarafa yerlefltirilen sütürler paraüretral dokunun 2 cm lateraline ve Cooper ligaman›n›n superioruna yerlefltirilmeli Sütürü ba¤lama s›ras›nda paraüretral doku vajendeki el ile kald›r›lmal› Tekrar sütürizasyon gerekli ise mesane boynu ve Cooper ligaman›n 2 cm laterali tercih edilmeli Sütürizasyon esnas›nda afl›r› titiz davranmaktan kaç›n›lmal›. mifl y›llarda, üriner flikayetleri ve pelvik destek problemlerini de¤erlendiren anketler kullan›l›rd›. Ek olarak, hastalar obstrüktif barsak hastal›klar› ve fekal inkontinans aç›s›ndan da sorgulan›yordu. Klini¤imizde, stres inkontinans› ve pelvik organ prolapsusu olan hastalar›n %23’ünde fekal inkontinans saptand›. Obstrüktif defekasyon s›kl›kla rektal prolapsus, rektosel ve intussepsiyon ile ilgiliydi. Di¤er durumlar›n varl›¤›nda, anal manometri, anal ultrasound ve pudendal sinir terminal motor latency çal›flmalar› hasta de¤erlendirme yöntemlerine eklenmelidir. fiekil 14.1.1. Laparoskopik Burch ifllemi s›ras›nda trokar alanlar› ve abdominal duvar damarlar› ve sinirleri. A, superficial circumflex artery; B, femoral arter; C, superficial inferior epigastric arter; D, external iliac arter; E, inferior epigastrik arter; F, iliohypogastrik sinir; G, ilioinguinal sinir; H, 10-mm trokar sahas›; I, 5-mm trokar sahas›. Cerrahi Anatomi Laparoskopik pelvik ifllemlerde çok say›da damar ve sinir cerrahi saha içerisine dahil olmaktad›r. Trokar›n yerlefltirilmesinde en büyük risk infraumblikal bölgede yer alan büyük damarlard›r. Umbilikus L3-4 seviyesinde bulunur ve normal bir kad›nda aortik bifürkasyo L4-5 seviyesinde yer almaktad›r. Obez kad›nlarda umbilikus daha afla¤› seviyede yer almaktad›r. Normal boyutlarda bir kad›nda infraumbilikal trokar pelvise 450 aç› ile yerlefltirilmeli, ancak obez kad›nlarda ise trokar aç›s› 900 olmal›d›r. Sol common iliak ven alt lomber vertebran›n lateralinden ve umbilikusun inferiorundan geçer. Common iliak arterler, internal ve eksternal iliak arterlere ayr›lmadan önce orta hatt›n 5-6 cm lateralinde seyrederler. ‹nferior epigastrik arter, eksternal iliak arterin distal k›sm›na boflal›r, inguinal ligamentin medialini çaprazlar ve rektus k›l›f›n›n lateralinde üst abdominal duvarda internal mammary arterden kaynaklanan superior epigastrik arterle anastomoz yapar (fiekil 14.1.1). ‹ki inferior epigastrik ven arterlere efllik eder. Superior epigastrik arter, inguinal ligaman›n 1 cm alt›ndan femoral arterden ayr›l›r ve femoral k›l›f boyunca devam ederek umbilikus üzerinde abdominal duvar›n kanlanmas›na katk› sa¤lar. E¤er hasta zay›f ise bu damar yap›lar› trokarlar›n yerlefltirilmesi esnas›nda izlenebilir. Obturator arter internal iliak arterin terminal dal›d›r ve lateral pelvik duvarda yer al›r, obturator sinir boyunca obturator kanal arac›l›¤› ile pelvisi terk eder (fiekil 14.1.2A). Simfizis pubisin arka yüzeyinin kanlanmas›n› sa¤layan inferior epigastrik arterle anastomoz yapar (fiekil 14.1.2B). Ortalama hastalar›n %5’inde, obturator ve aksesuar obturator dallar bulunmaktad›r. ‹nternal ve eksternal iliak arterler aras›nda anastomozlar bulundu¤u için bu damarlar dikkatlice kontrol edilmelidir. Bu damarlar›n hasar› ciddi kanamaya neden olmaktad›r. Nöropatiler laparoskopi s›ras›nda sinir hasar› yada bas›ya ba¤l› oluflabilir. Lateral trokarlar›n yerlefltirilmesi esnas›nda iliohipogastrik ve ilioinguinal sinirde hasar meydana gelebilir, bu durum suprapubik ve kas›k bölgesinde a¤r›ya neden olur (fiekil 14.1.1). Obturator sinir Retzius bofllu¤unun keskin diseksiyonu ile yada paravajinal onar›m s›ras›nda hasarlanabilir. CERRAH‹ ‹fiLEM Hastan›n bacaklar› Allen sarg›s›na al›n›r ve mesaneye üç yollu Foley katater yerlefltirilir. Hasta düz bir zeminde olmal› ve Trendelenburg pozisyonundan kaç›n›lmal›, Trendelenburg pozisyonu pelvik damarlar›n kar›n ön duvar›na daha yak›n olmas›na neden olmaktad›r. ‹nfraumbilikal bölgeye Marcaine (Hospira) infiltrasyonu sonras›, infraumbilikal insizyon gerçeklefltirilir. Anestezi ifllemi postoperatif a¤r› duyusunu azaltmada etkilidir. Abdominal duvar manuel olarak kald›r›l›r ve Verres i¤nesi abdominal