5 LAPAROSKOP‹K SÜTÜR Camran Nezhat, Ceana Nezhat ve Farr Nezhat Çeviri: Dr. Ahmet Berk›z Turp, Dr. Bülent T›rafl Laparoskopik olarak sütür atmak bir laparaskopistin beceriklili¤ini art›r›r. Sütür, rekonstrüksiyon iflleminde hemostazda ve dokular›n birbirine yaklaflt›r›lmas›nda kullan›l›r. Endoskopik kullan›m için de¤iflik sütür tipleri vard›r. Endoloop (Ethicon) sütür, daha önce oluflturulmufl dü¤üm rijid, dispozibl, 5-mm aplikatöre eklenmifl olarak 0-kromik katgüt, polyglaktin, polidiaksanon ve polypropilen (fiekil 5.1) olarak mevcuttur. Çekilecek olan yap›lar› tutmada ve de dü¤üm içinden itmede kullan›lmak üzere dü¤üm sap k›sm›na yerlefltirilir. Dü¤üm aplikatöre s›k›ca ba¤lan›r ve sütür, makas veya lazer ile arkadan kesilir. Sütür materyali laparoskopik kullan›m için özel dizayn edilmifl düz veya körvü olan i¤neler ile beraber kullan›l›r. 0-kromik katgut, ST-4 i¤neli 4-0 polydioksanon (PDS ,Etikon), ve polyglaktin olarak mevcuttur. Sütür i¤neden birkaç santimetre uzaktan forseps ile tutulur. Sütür 5-mm aksesuar trokardan intraabdominal yola sokulur. ‹¤nenin intraabdominal olarak yerlefltirilmesinde, grasper sap›n›n etraf›nda kalan, tutucu veya i¤ne-sürücü trokar k›l›f›ndan ayr›l›r. Sütür i¤neden 5 cm kadar uza¤›ndan tutulur ve tutucu suprapubik insizyon sahas›ndan trokar k›l›f›ndan tekrar sokulur. ‹¤ne tutucuyu intraabdominal olarak takip eder. CT-1 ‘den daha büyük i¤neyi intraabdominal olarak kullanmaya gerek yoktur. Sütür bir kere yerlefltirildi mi, dü¤ümü korumak için de¤iflik teknikler kullan›l›r. Daha önce yap›lm›fl dü¤ümlü Endoloop’da pediküle etraf›nda plastik dü¤üm itici ile s›k›laflt›r›l›r. Ekstrakorporal di¤er dü¤ümler Duncan[1] ve s›k› tutulan dü¤ümleridir, ama onlar›n kapanmalar›, kayabilen tek dü¤üme ba¤l›d›r. Sütür sürtünmesinden dolay› dü¤üm kaymayabilir. Ters tarafa do¤ru çekerken transfikse edilen dokuda abdomenden i¤neyi kayan dü¤üm uyguland›¤›nda, çekerken dokuda travma geliflebilir. ‹ntrakorporal dü¤üm atmak zordur ve de pratik yapmak gerekir. Dü¤üm atan enstruman metodu abdomende kullan›l›rken iki forseps ve sütür materyali gerektirir. Sütür forsepsin eklem k›sm›nda tak›labilir ve de kopabilir. Fisherman klinch dü¤ümünün varyasyonlar› bu tür zorluklar› engeller. Dü¤üm iticinin kullan›m› 1972 de orijinal olarak tan›mlanm›flt›. [2] Bu enstruman›n temeli derin pelviste at›lan, cerrah›n iflaret parma¤›yla itip dü¤ümü oturtma tekni¤inden farkl› de¤ildir. ‹ntrakorporal ve de ekstrakorporal dü¤ümlemede kullan›lan sütür uzunluklar› 13cm ve de 90-100 cm olarak de¤ifliklik gösterirler. [3] Ekstrakorporal dü¤üm atma laparoskopik sütürü kolaylaflt›r›r. Enstrumanlar, i¤ne tutucu, sütür ilerletici ve 64 de makasd›r. Sütür i¤ne tutucusunda yüklenir, sütürü kal›b›n alt›ndaki noktaya gelecek bir biçimde i¤nenin de i¤ne ilerleticisi içine kollabe olacak bir biçimde tutulur. ‹¤ne tutucu ilerletici içine sokulur (fiekil 5.2). ‹lerletici 5mm trokara yerlefltirilir ve i¤ne sürücüsü karfl› trokara yerlefltirilir. ‹¤ne abdominal kaviteye ilerletilir ve tutucudan sürücüye geçirilir. ‹¤ne sürücüde sabitlefltirirken, tutucu istenilen pozisyona getirilir. ‹¤ne sürücüye t›klanarak dik pozisyonda kilitlenir. ‹¤ne sürücüye tekrar yüklenir. ‹¤nenin doku içinden geçmesi için sürücü kullan›l›r ve sonra ucu tutulur, i¤ne tutucuya geçirilir (fiekil 5.3). Dokudan çekerken i¤nenin ç›kmas›n›n riskini azaltmak için, sütürün üzerindeki gerilme minumumda tutulur. Tutucu, i¤ne ve fazla sütür abdominal kaviteden introdüser içinden ç›kar›l›r. Asistan pnömoperitonu devam ettirmek için introduser kanal›n› kapat›r (fiekil 5.4). Cerrah sütürü kal›b›n alt›ndan keser ve iki sütür uçlar› ile tek dü¤üm atar. Sütürün serbest olan sonunda sütür etraf›nda üç devir yaparken, dü¤üm baflparmak ve 3. parmak aras›nda s›k›ca tutulur (fiekil 5.5). Sütürün ucu direk olarak asistan›n elinin üstünden ilk dü¤üm içinden geçirilir. Uç dü¤üm içinden geçirilirken, operatör dü¤ümü oluflturmak için sütürün ucuna iter ve dü¤ümün yaklafl›k 0.6 cm üzerinden ucu keser. Dü¤üm afla¤›ya do¤ru kaymas›n› sa¤lamak için, Endoknot (Johnson&Johnson) sonu renkli band›n sap›ndan kopar›l›r (fiekil 5.6). Sap›n dü¤üme dik olarak yerlefltirilmesi sütürün kopmas›n› ve dü¤ümün sa¤lamlaflt›r›lmas›n› sa¤lar. Endoknot kanülü introdüser içine yerlefltirilir (fiekil 5.7). Cerrah plastik sap› ileriye do¤ru kayd›rma hareketi s›ras›nda endoknot sap›n›n küçük son k›sm›n› geriye çekerken, dü¤ümde lup küçülürken ileriye do¤ru hareketine izin verir. Endoknot kanülü daha önce oluflturulmufl dü¤ümün yerlefltirilmesi için integral dü¤üm iticisi olarak ifllev görür. Makas fazla sütürü kesmek için karfl› taraf trokardan sokulur. Daha önce at›lan dü¤üm için prosedür dü¤ümü oluflturma tekni¤i d›fl›nda yukar›dakilerle ayn›d›r (fiekil 5.7’den 5.12). ‹ntrakorporal dü¤üm atma mikrocerrahide de ve de ince sütürlemede kullan›l›r. Ekstrakorporal dü¤üm atmadan daha zor ve zaman al›r. ‹¤ne ve sütür abdomen içine yerlefltirilmesi tekni¤i ekstrakorporal dü¤üm atma ile ayn›d›r. ‹¤ne ve tüm sütür abdominal kaviteye yerlefltirilir. ‹¤ne yerlefltirildikten sonra i¤ne tutucu ile tutulur (fiekil 5.13). Tutucu forsepsi ile sütür edilen doku tutulurken, sütür tutucu, dokudan geçirilir (fiekil 5.14). Tutucular i¤neyi tutar, ve i¤ne dokuya karfl› bas›nç uygular (fiekil 5.15). ‹¤ne dokudan ayr›l›r. Yeterli uç kalana kadar yeter-