13 H‹STEREKTOM‹ Bölüm 13.1. Laparoskopi ve Histerektomi Farr Nezhat ve Jyoti Yadav Çeviri: Dr. Bülent T›rafl, Dr. Ümit Korucuo¤lu Yayg›n uygulanan major cerrahilerden biri olan histerektominin s›kl›¤› dünyan›n farkl› bölgelerinde ve kültürlerinde de¤iflmektedir. Bu de¤ifliklik sa¤l›k hizmetlerindeki, e¤itimdeki ve psikososyal davran›fllardaki farkl›l›klar›n bir yans›mas›d›r. En yüksek histerektomi oranlar› A.B.D (%36) ve Avustralya’da (%40) izlenmekteyken en düflük oranlar ‹talya (%15.5) ve Fransa’dad›r (%8.5).[1-3] END‹KASYONLARI Ço¤u histerektomi myom, uterin prolaps, endometriozis ve jinekolojik kanser nedeniyle yap›lmaktad›r.[4] Endometriozis nedeniyle yap›lan histerektomi say›s› 1965 y›l›ndan 1984 y›l›na kadar tam iki kat›na ç›km›flt›r ki bu h›zl› art›fl endometriozis tan›s›n›n daha fazla konulmaya bafllanmas›yla ilgilidir. Di¤er endikasyonlar aras›nda anormal uterin kanama, pelvik enfeksiyonlar ve sekelleri, over tümörleri ve gebelik konplikasyonlar› bulunmaktad›r. Bu endikasyonlar tüm histerektomilerin %15-21’inden sorumludur. Tüm histerektomilerin %75’i abdominal yolla %25’i vajinal yolla yap›lmaktad›r.[4,5] Vajinal yol esas olarak uterin prolaps için kullan›lmaktad›r. Abdominal histerektomi ise endometriozis ya da pelvik yap›fl›kl›k gibi vajinal histerektomiyi zorlaflt›racak pelvik hastal›klar oldu¤unda tercih edilmektedir (Tablo 13.1.1).[6] Vajinal histerektomi ile k›yasland›¤›nda, abdominal histerektomi geçiren hastalarda daha s›k febril morbidite tespit edilmekte ve daha fazla kan transfüzyonu gerekmektedir [5,7] ve bu hastalar›n postoperatif hastanede kal›fl süreleri ve iyileflme süreleri daha uzundur. E¤er daha fazla kad›na abdominal yerine vajinal histerektomi yap›lsayd›, terapötik, ekonomik ve sosyal faydalar oluflabilirdi.[8] Seçilecek cerrahin yol pelvik hastal›¤›n klinik de¤erlendirilmesine, t›bbi öyküye, pelvik muayeneye, ultrason bulgular›na, geçirilmifl cerrahiye ve cerrah›n vajinal histerektomi tecrübesine ba¤l›d›r.[8] Laparoskopinin vajinal histerektomiyi asiste etmekteki rolü Semm taraf›ndan 1984 y›l›nda tarif edilmifltir.[9,10] Bipolar elektrokoter ve endoskopik stapler kullan›larak yap›lan laparoskopik histerektomi ise 1989 [11] ve 1990 [12] y›llar›nda tariflenmifltir. Kovac ve arkadafllar› mevcut pelvik hastal›klar› nedeniyle vajinal histerektomi yap›lamayaca¤› düflünülen 46 hastaya diagnostik laparoskopi yapm›flt›r.[13] Bu 46 hastan›n 42’sinin (%91) vajinal histerektomi için uygun oldu¤una karar verilmifltir ve ayn› anestezi ile vajinal histerektomi gerçeklefltirilmifltir. Pelvik hastal›¤›n klinik de¤erlendirilmesi do¤ru olmayabilece¤inden, lapa- roskopi vajinal yaklafl›m›n uygun olup olmayaca¤›n› ortaya koyabilir. Bu kad›nlar için, laparoskopi, herhangi bir dezavantaj yaratmadan, abdominal ve vajinal yaklafl›m›n faydalar›n› sa¤lam›flt›r (Tablo 13.1.2). Abdominal histerektomi ile laparoskopik histerektominin karfl›laflt›rmas›, Nezhat ve arkadafllar› taraf›ndan 1992 y›l›nda, 20 hasta üzerinden yap›lm›flt›r.[14] Bu rapor laparoskopi asiste vajinal histerektominin (LAVH) geçerlili¤ini ortaya koymufl ve bu yöntemin birçok abdominal histerektominin yerine kullan›labilece¤ini göstermifltir. Bu seride yap›lan LAVH’lerin endikasyonlar›, vajinal histerektomiden çok abdominal histerektomi endikasyonlar›na benzerdi. Tüm histerektomiler endoskopik yolla, ciddi bir komplikasyonla karfl›laflmadan gerçeklefltirilmifltir. Hastalarda daha düflük morbidite, daha az kan kayb›, postoperatif rahats›zl›k ve hospitalizasyon ve daha k›sa iyileflme süresi tespit edilmifltir. Literatür taramas› LAVH için de¤iflik tan›mlamalar içermektedir. Önerilen bir s›n›fland›rma afla¤›daki gibidir: 1. Total laparoskopik histerektomi (TLH): Histerektomi laparoskopik olarak yap›l›r; vajen kaf› laparoskopik ya da vajinal yoldan yap›labilir. 2. Subtotal laparoskopik histerektomi (SLH): Laparoskopik yolla yap›lan supraservikal histerektomi 3. LAVH: Histerektomi laparoskopik olarak bafllar ancak ço¤u basamak, özellikle uterosakral ve kardinal ligamanlar vajinal yoldan gerçeklefltirilir. Laparoskopik yaklafl›m intrabdominal ve pelvik hastal›¤›n tedavisini ve adnekslerin disseksiyonuyla ç›kar›lmas›n› mümkün k›lmaktad›r. fiüpheli pelvik endometriozisi olan hastalar pelvis inspeksiyonu için diagnostik laparoskopi geçirmelidirler. Ciddi pelvik hastal›k endoskopik yolla tedavi edilir, ve e¤er gerekirse adneks ç›kar›l›r. Histerektomi vajinal yolla tamamlan›r.[13] Uterin ba¤lar›n disseksiyonu ve ç›kar›lmas› için genellikle kombine laparoskopik ve vajinal yol kullan›l›r.[15-19] Laparoskopik ve vajinal disseksiyonun seviyesi jinekolo¤un laparoskopik ve vajinal cerrahideki tecrübesine ba¤l›d›r. Tecrübeli bir cerrah tüm histerektomiyi laparoskopik olarak gerçeklefltirebilir.[20] Ancak, özellikle uterusun 16-18 haftal›k gebelik cesametinden büyük oldu¤u vakalarda TLH çok uzun vakit alabilir. Vajenin çok dar oldu¤u ya da ciddi pelvik hastal›¤›n oldu¤u vakalarda ise laparoskopi avantajl›d›r. Abdominal histerektomi planlanan tüm endometriozis vakalar› LAVH ile yap›labilir.[21] Geleneksel vajinal histerektomi endikasyonu olan hastalara LAVH, vajinal asiste laparoskopik histerektomi ya da laparoskopik histerektomi yap›lmamal›d›r.[22] 341