10 ENDOMETR‹OZ‹S Bölüm 10.1. Endometriozisin Patogenezi Richard O. Burney ve Linda C. Giudice Çeviri: Dr. Bilgin Güratefl, Dr. Emel Özalp Endometriozis, klasik olarak endometrial bezler ve stroman›n ektopik yerleflimlerde bulunmas› olarak tan›mlan›r. Üreme ça¤›ndaki kad›nlar›n %6 ile %10’unu etkileyen endometriozis dismenore, disparoni, kronik pelvik a¤r› ve/veya subfertilite ile sonuçlanabilir [1]. A¤r›, infertilite veya her ikisini de yaflayan kad›nlarda bu durumun görülme s›kl›¤› %50 kadar yüksek olabilir. Endometriozis hasta için bireysel yaflam kalitesi sorunlar› oluflturan, direnci azaltan bir durumdur. Bu hastal›k Amerika’da jinekolojik nedenli hastaneye yat›fllar›n önemli bir sebebini teflkil eder, yaln›zca 2004 y›l›nda yatan hasta bak›m› için, 3 milyar dolar›n üzerinde maliyet tahmin edilmektedir [2,3]. Endometriozisle iliflkili önemli bireysel ve halk sa¤l›¤› kayg›lar› endometriozisin patogenezini anlaman›n öneminin alt›n› çizmektedir. Endometriozis patolojisi ile uyumlu ilk kay›tl› tan›mlama Shroen taraf›ndan 1690’da öngörülmüfltür [4,5]. Geçen zaman ve kapsaml› araflt›rmalara karfl›n, bu gizemli hastal›¤›n kesin patogenezi bilinmezli¤ini korumaktad›r. trojen etkisi alt›nda endometriotik lezyonlar gelifltirme kapasitesine sahip olduklar›n› belirtmektedir [9,10]. Bu teorilere destek, menstrüel endometriumu olmayan hastada, histolojik olarak do¤rulanm›fl endometriotik doku gelifliminin klinik raporlar›n›n bulunmas›d›r. Endometriozis Rokitasky-Küster-Hauser sendromlu bir hastada belgelenmifltir, hastan›n fonksiyonel endometriumu olmad›¤›ndan oldukça dikkate de¤erdir [15]. Belki de endometrium d›fl› kaynak etiyolojisinde en zorlama kan›t yüksek doz estrojen tedavisi alan prostat kanserli hastalar›n takiben endometriozis tan›s› almas›ndan gelmektedir [16,17]. Endometrial Orijin Benign Metastaz Orijinal olarak 1920’lerde öne sürülen benign metastaz teorisi, ektopik endometrial implantlar›n endometrial hücrelerin lenfatik ya da hematojen yay›l›m› sonucu oldu¤unu iddia eder [11,12,18]. Bu mekanizman›n kan›t› önemlidir. Mikro vasküler çal›flmalar, ovarian endometriozis etiyolojisinde lenfatik sistemin olas› rolünü öneren biçimde, uterustan overe do¤ru lenfatik ak›m› göstermifltir [19]. 276 hastan›n cerrahi spesmeninin histolojik olarak incelendi¤i bir çal›flmada, ovarian endometriozis ve adenomyozis kombinasyonu insidans› %56’d›r [19]. Lenf nodlar› içinde endometriozis, lenfadenektomide %6,5, otopside %6,7 oran›nda belgelenmifltir [20]. Benign metastaz teorisi için en güçlü kan›t uterustan uzak pelvis, kemik, beyin, akci¤er gibi bölgelerde oluflan histolojik olarak kan›tlanm›fl endometriotik lezyonlar›n raporlar›ndan elde edilmektedir [21]. PATOGENEZE ‹L‹fiK‹N TEOR‹LER Endometriozisin geliflimini detayland›ran birçok teori tan›mlanm›flt›r. Gözden geçirmek amac›yla bu teoriler genel olarak implantlar›n endometrium d›fl› dokulardan kaynakland›¤›n› önerenler ve implantlar›n uterin endometriumdan kaynakland›¤›n› önerenler olarak s›n›fland›r›labilir (Tablo 10.1.1). Endometrium D›fl› Kaynak Çölomik epitelin metaplazisi endometriotik implantlar›n oluflumunda aç›k bir patolojik mekanizma sunmaktad›r. Bu teoriye göre, normal peritoneal doku, metaplastik geçiflle ektopik endometrial dokuya dönüflür [6]. Bununla yak›n iliflkili indüksiyon teorisi, hormonal ya da immünolojik faktör gibi endojen bir indüktif uyar›n›n, periton kenar›ndaki undifferansiye hücrelerin endometrial hücrelere farkl›laflmas›n› ilerletti¤ini savunur [7,8]. Bu teori ile peritoneal kavite kenar›ndaki böyle bir transformasyon yetene¤ine sahip, tam olarak differansiye olmam›fl hücrelerin varl›¤› ifade edilmekte ve muhtemelen çölomik kenarda totipotent serozal hücrelerin bulunmas› ile desteklenmektedir [13]. Ovarian yüzey epiteli endometrial stromal doku ile kollojen ortamda birlikte ko-kültüre edildi¤inde ve suprafizyolojik düzeyde 17-β estradiole maruz b›rak›ld›¤›nda, endometriozis, mezotelin metaplastik transformasyonu ile ortaya ç›k›yor gibi görülmektedir [14]. Son olarak, embriyonik müllerian kal›nt› teorisi, embriyolojik müllerian kanal göçü art›k hücrelerinin es- Retrograd Menstruasyon Bafllang›çta 1920’lerde Sampson [22,23] taraf›ndan öne sürülen retrograd menstruasyon teorisi hem sezgisel olarak dikkat çekicidir hem de pek çok bilimsel kan›tla desteklenmektedir. Bu teoriye göre, menstruasyon s›ras›nda eutopik endometrium patent fallop tüplerinden peritoneal kaviteye do¤ru ilerlemektedir. Gerçekten de, bu fenomenin evrenselli¤i, perimenstrüel döneminde laparoskopi yap›lan patent fallop tüpe sahip sa¤l›kl› kad›nlar›n %90’›na varan oranlarda peritoneal s›v›da menstrual kan›n bulunmas› ile desteklenmektedir [24]. Bilateral kapal› tüplere sahip hastalarda kanl› peritoneal s›v› insidans› sadece %15’tir. Bu etiyoloji için daha ileri destek konjenital ak›fl yolu t›kan›kl›¤› ya da s›n›rlamalar› çal›flmalar›ndan elde edilmifltir. Konjenital ak›fl t›kan›kl›¤› olan adolesan k›zlarda, endometriozis prevalans› yüksektir [25]. Benzer flekilde, iatrojenik ak›fl t›kan›kl›¤› yap›lan babun251